【正文】 總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)有成效。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。、反饋、持續(xù)改進(jìn)的資料。，持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進(jìn)的資料。（不良）事件的報(bào)告分析、統(tǒng)計(jì)、整改措施，不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)資料。《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。，重點(diǎn)是核心制度的培訓(xùn)資料。、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。27．抗菌藥物分線管理資料。；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對(duì)存在問(wèn)題的反饋及改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。三、制度與流程、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。、措施。、預(yù)約管理相關(guān)制度。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。、方法和核對(duì)程序。、方法和流程（至少有2種識(shí)別方法）。、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。、操作規(guī)范與程序。（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。。等等。四、應(yīng)急預(yù)案（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 （二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 五、查看運(yùn)行病歷（5份）。，上級(jí)醫(yī)師核查100%，是否向患者說(shuō)明。，按程序調(diào)整診療方案。，有無(wú)向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 。、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。：知情同意書(shū)，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。六、現(xiàn)場(chǎng)追蹤→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時(shí)間、人員、處置）。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門(mén)的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查之職能部門(mén)相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門(mén)的監(jiān)管記錄。3．抗菌素的合理使用。選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知 7識(shí)→了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)監(jiān)管記錄。4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。5．臨床路徑管理。隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實(shí)情況→詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。從財(cái)務(wù)科電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢(xún)問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。七、現(xiàn)場(chǎng)查看急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。八、三基考試現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科室工作匯報(bào)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室工作匯報(bào)開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)我科既是一個(gè)發(fā)展的新機(jī)遇，也是一個(gè)新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點(diǎn)，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來(lái)一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。為此，科室立即召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，專(zhuān)門(mén)研究創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的工作，隨后召開(kāi)等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，發(fā)動(dòng)科室全體員工，立即行動(dòng)起來(lái)，營(yíng)造等級(jí)評(píng)審氛圍，全面發(fā)動(dòng)，讓人人都自覺(jué)參與到自查自評(píng)工作中來(lái)。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會(huì)議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。在自查自評(píng)的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。在自查自評(píng)、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，這對(duì)全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺(jué)規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個(gè)很大的觸動(dòng)。在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評(píng)工作的八要：說(shuō)話(huà)要注意。交待要清楚。檢查要仔細(xì)。記錄要完整。制度要嚴(yán)格。技術(shù)要熟練。操作要規(guī)范。診療要到位。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)成效、便民服務(wù)措施的資料有： ；。，便于家屬出行和探視。