【正文】 門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。2． 細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場(chǎng)的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。3． DRGs實(shí)施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。4． 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會(huì)被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報(bào)住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動(dòng)分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報(bào)病人的電子病歷，通過了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計(jì)算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因?yàn)獒t(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時(shí)增加新的字典項(xiàng)目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對(duì)應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠?qū)C卡中患者基本信息標(biāo)準(zhǔn)化，除了方便患者在不同地區(qū)就診外，還將幫助醫(yī)院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標(biāo)識(shí)問題一直是困擾醫(yī)院建設(shè)門診計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的核心問題，醫(yī)院自己解決代價(jià)太大，也不能徹底解決。如果使用醫(yī)保IC卡，可以覆蓋綜合醫(yī)院絕大多數(shù)門診病人，醫(yī)院的掛號(hào)、病歷、就診、收費(fèi)、取藥等就很容易計(jì)算機(jī)化，將極大地方便患者就診。本文從醫(yī)院的角度討論了醫(yī)保改革與醫(yī)院的關(guān)系，很多觀點(diǎn)不十分成 熟，敬請(qǐng)指正！第五篇：絞車的檢查維護(hù)及常見故障絞車的檢查維護(hù)及常見故障一、絞車及主要部位的檢查維護(hù) （1）經(jīng)常檢查各部螺栓、鉚釘、銷軸等連接零件是否松動(dòng)或脫落，尤其對(duì)軸承座螺栓和地腳螺栓就特別注意檢查，有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)擰緊，脫落件應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。（2）定期檢查減速箱齒輪嚙合情況，檢查齒輪是否有竄動(dòng)，齒部磨損是否超限，有無裂紋、斷齒等嚴(yán)重?fù)p傷；油箱中油量是否夠，油是否有變質(zhì)和沉淀物等情況。（3）經(jīng)常檢查潤滑油泵運(yùn)行是否正常，各潤滑部位油流是否暢通和定量，油圈是否轉(zhuǎn)動(dòng)，油溫是否正常，否則應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)和更換。（4）定期檢查制動(dòng)系統(tǒng)的閘輪、閘盤、閘瓦、傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、液壓站等工作是否靈活正常，閘塊與閘盤(或閘輪)之間間隙是否符合規(guī)定，保險(xiǎn)制動(dòng)閘的動(dòng)作是否正常，制動(dòng)操作手把在施庫時(shí)是否還留有全行程1/4的儲(chǔ)備行程，制動(dòng)閘配重錘是否被異物墊住，盤式制動(dòng)閘碟形彈簧是否失效，否則就及時(shí)處理和調(diào)整。（5）經(jīng)常檢查深度指示器絲杠、螺母?jìng)?dòng)情況，試驗(yàn)減速警鈴和過卷保護(hù)開關(guān)，若有動(dòng)作不靈敏的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整和緊固。（6）檢查主令控制器、電磁鐵接觸器、各種繼電器信號(hào)裝置等接觸觸點(diǎn)的燒損情況，若有燒損現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)修磨或更換觸點(diǎn)。（7）檢查鋼絲繩在滾筒上纏繞是否整齊，繩頭固定是否牢固，查看鋼絲繩斷和磨損的檢查記錄。（8）檢查聯(lián)軸器是否松曠、變形和缺件，檢查聯(lián)軸器軸向竄量和間隙，徑向位移和端面傾斜是否符合要求，更換損壞的彈性膠圈，補(bǔ)齊已脫落的銷子、螺母、墊圈等緊固件。（9）經(jīng)常擦試設(shè)備，清掃浮塵雜物，保持機(jī)亮地凈。（1）認(rèn)真檢查絞車各部螺栓、銷子、螺母等連接件是否有松動(dòng)、脫落現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（2）在無提升負(fù)荷時(shí)檢查盤形制動(dòng)閘松閘均勻程度，保證間隙基本相同，并且不超過規(guī)定值；檢查試驗(yàn)?zāi)_踏緊急制動(dòng)關(guān)動(dòng)作是否正常。（3）檢查軸向柱塞油泵和葉片油泵的工作是否正常，有無振動(dòng)和噪聲，當(dāng)正反兩個(gè)方向微小扳動(dòng)手柄時(shí)，看其能否實(shí)現(xiàn)絞車滾筒正反轉(zhuǎn)動(dòng)。（4）檢查油箱中油位指示是否達(dá)到規(guī)定位置(或標(biāo)記)，油溫是否符合規(guī)定要求，檢查冷卻器渡過的冷卻水是否充足和暢通。（5）定期清理油池和過濾器，嚴(yán)禁油池中有固體游離物，對(duì)液壓油中的大量氣泡要及時(shí)排氣。（6）檢查深度指示器絲桿螺母?jìng)鲃?dòng)情況，試驗(yàn)過卷保護(hù)開關(guān)。（7）檢查鋼絲繩在滾筒上排列是否整齊，繩頭固定是否牢固。（8）認(rèn)真檢查各條管路閥組、管接頭等處有無漏油現(xiàn)象，不合格應(yīng)及時(shí)緊固和處理。（9）認(rèn)真檢查操作臺(tái)上各指示儀表是否正常，試驗(yàn)各操作按鈕開關(guān)是否靈活準(zhǔn)確，檢查電控開關(guān)和觸點(diǎn)燒損情況，不合格者應(yīng)及時(shí)匯報(bào)或更換。（10）經(jīng)常擦拭設(shè)備，搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持機(jī)亮地凈。（1）檢查各部位螺栓、銷子、螺母、墊圈等，如有松動(dòng)、脫落，應(yīng)及時(shí)擰緊和補(bǔ)全。（2）檢查信號(hào)發(fā)出是否清楚和明亮，否則應(yīng)修理或更換。（3）檢查滾筒有無損壞或破裂，鋼絲繩頭固定是否牢固，軸承有無漏油，鋼絲繩排列是否整齊，有問題應(yīng)及時(shí)處理。（4）檢查閘帶有無裂紋，磨損是否超限(應(yīng)留有不少于3mm厚度)，拉桿螺栓、叉頭、閘把、銷軸等是否有損傷或變形，背緊螺母是否松動(dòng)，有問題應(yīng)調(diào)整和處理。（5）檢查閘把及械桿系統(tǒng)動(dòng)作是否靈活，施閘后，閘把不得達(dá)到水平位置，應(yīng)當(dāng)比水平位置略有上翹。（6）檢查固定絞車的頂柱和戧柱是否牢固，基礎(chǔ)螺栓或錨桿是否有松動(dòng)，底座有無裂紋，有問題應(yīng)及時(shí)處理。（7）檢查電動(dòng)機(jī)空載啟動(dòng)是否正常，接地是否良好，啟動(dòng)器等電氣設(shè)備是否符合防爆和安全要求。（8）檢查軸承及電動(dòng)機(jī)、開關(guān)、電纜、閘帶等是否溫度過高，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)查明原因，采取措施進(jìn)行處理。（9）經(jīng)常擦拭絞車，清理浮塵和雜物，保持周圍環(huán)境整潔。，其間隙應(yīng)有嚴(yán)格要求，間隙過小或沒有間隙，將使絞車運(yùn)行阻力加大，增加電能消耗和閘瓦材料消耗大，使制動(dòng)空動(dòng)時(shí)間(由保護(hù)回路斷電時(shí)起至閘瓦接觸至閘輪上的時(shí)間)增加，延遲保險(xiǎn)制動(dòng)時(shí)間。規(guī)定要求間隙為：平移式塊閘不大于2mm，，盤形閘閘間隙不大于2mm。（1）閘帶(剎車帶)與鋼帶連接應(yīng)使用銅或鋁質(zhì)鉚釘犯接，鉚釘埋入閘帶深度不小于閘帶厚度的30%，閘帶和鋼帶鉚接后，應(yīng)緊緊相貼，不得有皺折和拱曲現(xiàn)象，擻屑湎叮鋼帶兩頭彎曲鉚接后的鉚釘頭不得主閘帶厚度。（2）帶式制動(dòng)閘安裝到絞車上后，閘帶與閘輪的接觸面積不小于閘帶面積 的70%（3）閘帶使用后，不得有裂紋，閘帶磨損余厚不小于3mm。（4）與閘帶相連接的拉桿螺栓、叉頭、閘把、銷軸等零件不得有損傷或變形，拉桿螺栓應(yīng)用背帽背緊。（5）閘把及杠桿等應(yīng)動(dòng)作靈活可靠，對(duì)調(diào)度絞車而言，施閘后，閘把位置不應(yīng)低于水平位置，適當(dāng)保持略有向上傾角(30度40度)的位置。 盤式制動(dòng)器的閘瓦間隙按規(guī)定不得2mm，一般調(diào)定在1～；(為保證斜巷上提緊急制動(dòng)，不發(fā)生松繩而必須延時(shí)制動(dòng)時(shí)，不受此限)。盤式制動(dòng)器的閘瓦間隙超過的調(diào)整通常是靠調(diào)整螺釘來實(shí)現(xiàn)的。調(diào)整螺釘愈往里旋，則閘瓦間隙小。每副制動(dòng)器的閘瓦間隙應(yīng)調(diào)得相等，以免影響制動(dòng)力的分配，對(duì)于老式盤形閘，必須相應(yīng)地調(diào)整返回彈簧，以免影響制動(dòng)力矩。調(diào)整時(shí)，以保證閘瓦能迅速返回為宜。制動(dòng)閘的間隙在調(diào)整好后，應(yīng)進(jìn)行檢查，常用的檢查方法是塞尺法或壓鉛法，檢查結(jié)果應(yīng)符合上述規(guī)定。盤式制動(dòng)器閘瓦的厚度約為15mm，當(dāng)閘瓦厚度磨損至5mm時(shí)，必須進(jìn)行更換，同時(shí)要經(jīng)常檢查密封處的“O”形密封圈，密封圈損壞，盤式制動(dòng)閘溢流孔中滲油增多，應(yīng)及時(shí)更換。盤式制動(dòng)器的碟形彈簧，每使用1年或經(jīng)過5105次動(dòng)作后，應(yīng)對(duì)其疲勞程度進(jìn)行一次檢查，檢查方法是：首先使盤式制動(dòng)器處于全制動(dòng)狀態(tài)，再逐步向油缸內(nèi)充入壓力油，使制動(dòng)油缸內(nèi)油壓慢慢升高，各閘瓦就在不同油壓下慢慢松開，此時(shí)應(yīng)記下不同閘瓦的松閘油壓值，其中最高油壓值（后開啟閘的油壓）與最低油壓值（先開啟閘的油壓）之差，應(yīng)不大于最大工作壓力的10%，否則應(yīng)更換那些低壓下開啟的碟形彈簧。此外，當(dāng)每副閘的開啟油壓差超過系統(tǒng)的5%時(shí)，應(yīng)檢查或更換低壓下開啟閘的碟形彈簧。另外，在平時(shí)的檢查與維護(hù)時(shí)要注意防止油或水甩到制動(dòng)盤上，使磨擦系數(shù)降低。最后，需要提醒絞車操作工注意的是：絞車制動(dòng)裝置的維修，包括閘間隙的調(diào)整等，應(yīng)由專門維修人員負(fù)責(zé)，同時(shí)，提升容器不得停放在能自動(dòng)滑行的坡道上，確需停放時(shí)，必須用可靠的制動(dòng)器將其穩(wěn)住。在操作或檢查中或檢查中發(fā)現(xiàn)上述總是后，要及時(shí)停車匯報(bào)等候處理，不得擅自對(duì)絞車制動(dòng)裝置進(jìn)行維修和調(diào)整，更不準(zhǔn)使有故障的絞車帶病運(yùn)行。二、絞車的常見故障原因 1．制動(dòng)裝置1）制動(dòng)力矩不足、剎車不靈的主要原因（1）重錘計(jì)算重量不夠或重錘下有雜物；（2）閘瓦磨損超限或閘間隙大；（3）閘輪（或閘盤）有油或水；（4）碟盤形彈簧疲勞或斷裂；（5）電液調(diào)壓裝置噴嘴堵塞，回油受阻；（6）絞車超速或超負(fù)荷運(yùn)行。2）制動(dòng)閘松閘緩慢、不靈活的主要原因（1）傳動(dòng)活節(jié)或制動(dòng)操縱裝置油缸活塞卡缸；（2）制動(dòng)操作手把絲杠拉桿長度調(diào)整不合適；（3）制動(dòng)油缸內(nèi)有空氣或密封損壞；（4）盤式制動(dòng)裝置溢流閥節(jié)流孔堵塞或滑閥卡死失靈；（5）溢流閥密封不嚴(yán)或電液調(diào)壓裝置漏油；（6）電液調(diào)壓裝置的動(dòng)作圈引出線焊接不牢或斷線。3）制動(dòng)閘閘瓦發(fā)熱的主要原因（1）使用閘瓦時(shí)間過長，絞車沒有電氣動(dòng)力制動(dòng)系統(tǒng)，長期帶閘下放重物；（2）調(diào)整不當(dāng)，制動(dòng)力不均；（3）用閘過、過猛；（4）閘輪（閘輪盤）擺動(dòng)較大；（5）閘瓦與閘輪（或閘盤）安裝不正確，接觸面積過?。唬?）閘瓦磨損過度，螺栓頭觸及閘輪（或閘盤）。2．絞車滾筒1）滾筒產(chǎn)生異響的主要原因（1）滾筒筒殼螺栓松動(dòng)；（2）筒殼和支輪（法蘭盤）之間間隙過大；襯套之間有相對(duì)滑動(dòng)；要求。車）。3)接地保護(hù)斷電或電源電壓過低。（3）滾筒筒殼產(chǎn)生裂紋；（4）焊接筒殼開焊；（5）游動(dòng)滾筒和襯套的固定螺釘松動(dòng)，造成游動(dòng)滾筒和（6）襯套與主軸之間間隙磨損過大；（7）蝸輪螺桿式離合器有松動(dòng)。）絞車滾筒上鋼絲繩排列不整齊的主要原因（1）絞車滾筒布置不當(dāng)，即提升鋼絲繩偏角不符合規(guī)定（2）內(nèi)齒圈和外齒輪的輪齒上有毛刺（齒輪離合器的絞．減速器）齒輪有響聲或振動(dòng)過大主要原因（1）裝配嚙合間隙不合格。（2）齒輪加工精度不夠或齒形不對(duì)。（3）兩齒輪軸線不平行，扭斜或不垂直，接觸不良。（4）軸承間隙過大。（5）齒輪磨損超限。（6）潤滑不良。（7）鍵連接松動(dòng)。）輪齒折斷的主要原因（1）齒間掉入金屬物體。（2）突然重載荷沖擊或多次重載荷沖擊。（3）材質(zhì)不良疲勞。齒輪磨損過快的主要原因（1）裝配不良，嚙合不好。（2）潤滑不良。（3）加工精度不符合要求。（4）載荷過大或村質(zhì)不好。（5）金屬疲勞。三、電動(dòng)機(jī)和啟動(dòng)器．按啟動(dòng)按鈕，電動(dòng)不轉(zhuǎn)的主要原因（1）電源有故障，如停電、斷相、電動(dòng)機(jī)或線路接地，（2）停止按鈕未復(fù)原位。（3）啟動(dòng)器內(nèi)部有故障。（4）操作電纜斷線。（5）電動(dòng)機(jī)燒毀。2．按停止按鈕，電機(jī)不停的主要原因（1）操作按鈕失靈或過于潮濕。（2）操作線短路或接地。（3）磁力啟動(dòng)器主接點(diǎn)或輔助接點(diǎn)燒損粘連而不能離開。（4）消弧罩卡住觸頭，不能離開。（5）中間繼電器接點(diǎn)不斷開。（6）磁力啟動(dòng)器放置不正，或被碰向后傾倒超過15176。 3．電動(dòng)機(jī)單相運(yùn)轉(zhuǎn)的主要原因（1）電源缺相（斷一相），這是由于一相斷熔絲或一相斷線以及接觸器一相接觸不良等原因引起的。（2）電動(dòng)機(jī)定子線圈有一相斷線，這時(shí)由于定子線圈接線方式的不同，其影響程度有區(qū)別，即是（Y）形接線比三角（△）形接線嚴(yán)重。