【正文】 均作了否定回答。2001年6月，被保險人按保險公司要求到醫(yī)院進行體檢，發(fā)現(xiàn)患有左腎結石以及血壓偏高。當月，具體辦理此業(yè)務的支公司向投保人發(fā)出了通知，要求對左腎結石等進行加費，投保人同意并辦理了各項手續(xù)。2001年7月間，該支公司簽發(fā)了保單。2001年11月至12月間，被保險人因患類風濕關節(jié)炎在醫(yī)院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。該公司查明被保險人在投保前曾在醫(yī)院風濕科門診求治，并按早期類風濕關節(jié)炎治療，因此發(fā)出了拒賠通知。對方當事人不服，向當?shù)胤ㄔ禾岢隽似鹪V，法院一審認為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實告知的規(guī)定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險人雖曾治療過早期類風濕性關節(jié)炎，但未確診，因此有理由否認患有此病，而且條款中“既往癥”應是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。法院二審認為，被保險人應當告知詢問事項。因趙某未告知腎結石和高血壓的疾病，支公司在體檢發(fā)現(xiàn)后，即要求增加保費，因此，“應認定是否如實告知患有風濕性關節(jié)炎的癥狀，對保險費率的高低有決定性影響”。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實告知義務”。因此判決維持原判。在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。法律意見一、答辯和法庭辯論應密切圍繞“違反如實告知”展開。根據(jù)以往發(fā)生的類似案件來看，雙方爭議的焦點主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規(guī)定履行如實告知義務和體檢能否免除投保人如實告知義務這兩個問題上。對于前者，法律有明確的規(guī)定，這是對公司最有力的法律依據(jù)，在訴訟過程中，公司應當密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規(guī)定，但也有法官和學者認為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應就自己的過失承擔責任。如果保險人檢查出被保險人患有某種疾病，但認為通過加費等措施可以控制風險，并予以承保，則構成所謂的“棄權”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險公司應闡述以下幾個觀點：1如實告知是保險法規(guī)定的法律強制義務，投保人必須遵守；2法律并未規(guī)定保險公司體檢可以免除投保人的責任；3體檢是按照保險行業(yè)的通行方式進行的，該方式不足以發(fā)現(xiàn)類風濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應承擔不利的法律后果，應由投保人承擔不如實告知的責任。二、某保險公司答辯狀中第一點答辯意見以立足于“解除保險合同”為宜。答辯狀應針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，“保險公司有權解除保險合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發(fā)生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發(fā)生糾紛后，對于合同效力的認定，應由法院依職權進行裁判。因此，公司應以主張解除合同為宜。三、關于證據(jù)的問題。根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險公司舉證證明投保人未告知類風濕“足以影響承?；蛘咛岣哔M率”，對此，公司若提供公司內(nèi)部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險行業(yè)內(nèi)通行的操作流程加以證明。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［2001］33號）對于民事證據(jù)作出了較詳細的規(guī)定。鑒于證據(jù)在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關內(nèi)容。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。14關于兩起意外死亡賠償案的法律意見要旨對兩起意外死亡賠償案的法律意見背景情況一、2001年12月31日，被保險人韓某酒后駕駛機動車輛行駛到一施工中的橋梁時，沖下河中，造成韓某當場死亡的交通事故。公安部門的責任認定書認為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現(xiàn)場設置的標志和安全防衛(wèi)設施被搬離，致使路面沒有明顯的標志和安全防衛(wèi)設施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認定施工方負主要責任；韓某負次要責任。按照韓某投保的險種條款規(guī)定，酒后駕駛屬于免責事項，但是酒后駕駛又不是導致本次事故的主要原因。二、被保險人（也是投保人）趙某系在校學生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經(jīng)公安機關法醫(yī)現(xiàn)場勘察，確認被保險人系意外高墜死亡。理賠人員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險人系主動投保，在投保時填寫的職業(yè)類別為“機關團體內(nèi)勤”，與其當時真實身份不符，使得其人身險風險保額超出保險公司投保規(guī)則。同時發(fā)現(xiàn)被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風險的嫌疑，但是沒有充分的證據(jù)證明其是自殺。法律意見上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險人系同一家保險公司，該公司法律部門對兩個案例分別出具如下法律意見：一、對于“韓某意外身故案”應當慎重處理對于該案的處理，法律部門認為可能存在兩種觀點：（一）僅從保險合同條款的意義角度來看，保險公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險中“責任免除”的規(guī)定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負給付保險金責任”。保險公司的理解為，該條約定強調(diào)的是被保險人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯(lián)系，則保險公司即可免責。而對于導致死亡結果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因對于死亡結果所占的權重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責任重新認定決定書》（以下簡稱《認定書》）中認定的道路施工未設圍欄和明顯標志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負次要責任的事實，對保險公司是否賠付的定性不應該產(chǎn)生影響。所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴格按照保險合同的約定，主張該事故屬于“責任免除”的范圍，而予以拒付。（二）從近因原則以及綜合考慮因果關系角度來看，比例給付保險金也不無道理。根據(jù)《認定書》中確認的事實，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設圍欄和明顯標志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個原因導致被保險人死亡，是在保險責任范圍內(nèi)；后一個原因導致死亡，為免責事項。保險責任范圍內(nèi)的原因為主要原因,免責事項的原因為次要原因。上述二原因均為導致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨立、缺一不可，共同構成被保險人死亡的近因。按照近因原則的原理，若同時發(fā)生導致?lián)p失的多種原因不全屬保險責任，且能夠嚴格區(qū)分保險責任和責任免除的，保險公司應當對保險責任范圍內(nèi)保險事故所致的損失，承擔賠償責任或給付保險金責任。但是近因原則并未直接在保險法中體現(xiàn)，僅是一種理論，缺乏現(xiàn)實的法律依據(jù)。（三）由于目前法律并沒有對近因原則進行規(guī)定，在處理本案時，上述兩種觀點可能都會有人提出。如果保險公司決定采取前一種做法，關鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點。二、對于趙某理賠案的法律意見對于該案，從法律角度應當解決兩個問題，即區(qū)分投保人違反如實告知時的主觀心理狀態(tài)，以解決是否拒賠的問題；以及如果應當賠付時，賠付金額的問題。（一）關于是否給付保險金的問題。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態(tài)的不同，投保人違反如實告知義務時應承擔的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實告知義務，保險人有權解除保險合同，并且不承擔給付保險金的責任。如果投保人因過失不履行如實告知義務的，只有在“足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率”時，保險人才有權解除保險合同，并且只有“對保險事故的發(fā)生有嚴重影響”時，才能不承擔給付保險金的責任。根據(jù)上述法律規(guī)定，本案中趙某如果故意不告知行業(yè)和工種，則保險公司有權拒付保險金；如果因過失未告知，除非該未告知的行業(yè)和工種“對事故的發(fā)生有嚴重影響的”，否則保險公司不能拒付保險金。（二）關于給付保險金具體數(shù)額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據(jù)。如果保險公司認為趙某屬于過失未如實告知并同意給付保險金的話，將涉及對于給付的具體數(shù)額如何確定的問題。關于投保人未如實告知的事項未對保險事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴重影響，卻對給付保險金的數(shù)額產(chǎn)生影響的情況下，保險公司應如何給付，《保險法》對該問題未作規(guī)定，因此，對于保險金具體的給付數(shù)額不能從《保險法》中找到直接依據(jù)。（三）對于投保人所填職業(yè)類別與真實身份不符，導致風險保額超限額的問題，法律部門認為根據(jù)投保人的職業(yè)區(qū)分風險保額是公司的內(nèi)部操作規(guī)范，在訂立保險合同時并未包含在條款中，也未就此與投保人達成合意，因而不能在保險公司與投保人之間產(chǎn)生約束力。所以，以該保險公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。15關于劉某不如實告知、不履行保險事故通知義務一案的法律意見要旨涉及如實告知的理賠糾紛背景情況被保險人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險公司辦理了個人住院醫(yī)療保險。由于是集體投保，在投保當時公司業(yè)務代表沒有向劉某全面說明保險條款內(nèi)容，同時也沒有就被保險人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字（據(jù)劉某講）。2002年5月25日，某保險公司派理賠人員及業(yè)務代表去重做保險條款講解和補充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫(yī)院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術（用的是投保單，也有劉某的簽字），再無其他告知。2002年9月27日，被保險人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險人一直沒有向某保險公司報案，并且從未向保險公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險公司辦理理賠。某保險公司在收齊相關手續(xù)后就到醫(yī)院通過電腦系統(tǒng)核查被保險人既往住院情況，發(fā)現(xiàn)被保險人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫(yī)院住院治療，行頸椎CT：C3C4C56椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時未作任何告知。根據(jù)以上情況某保險公司做出了拒賠但退還保費并解除保險合同的決定。劉某對此處理結果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。法律意見一、客戶的行為已經(jīng)構成故意不履行如實告知和不履行保險事故通知義務（一）根據(jù)《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定和第九條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同?！薄巴侗Ｈ斯室獠宦男腥鐚嵏嬷x務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費?！痹诖税赋斜＿^程中，雖然最初由于保險公司的原因致使客戶未能全面履行如實告知的義務，但是此后保險公司又派業(yè)務代表重新向客戶進行條款說明并要求客戶進行補充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機會進行如實告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因為過失（如疏忽大意）而未告知保險公司，所以，客戶的行為構成故意不履行如實告知，無論未告知事項是否影響保險事故，保險公司都有權依法拒賠并不退還已交保費。（二）根據(jù)客戶所投保險條款的約定，客戶也沒有履行保險事故發(fā)生之日起三日內(nèi)通知和住院超過十五天時通知的兩項義務，從這個角度講，保險公司有權要求客戶承擔額外增加的勘驗費用并拒賠住院十五天之后的津貼。綜上所述，保險公司法律部門認為此案中客戶明顯存在過錯，保險公司有權依法行使相應的權利。二、關于通融賠付和應訴的問題（一）保險公司在處理此案進行通融賠付時，應當本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時應當慎重處理；通融給付的每筆金額也應當有明確的依據(jù)和標準，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機，而且會對此后可能發(fā)生的訴訟產(chǎn)生不良影響。（二）對于保險公司是否應訴的問題，法律部門認為，此案目前已經(jīng)立案并準備開庭，所以無論公司是否打算應訴，都不會影響到訴訟程序的進行，法院仍然會進行判決（如缺席判決）。如果公司不進行應訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實理由的機會，判決結果將對公司非常不利。因此，建議經(jīng)辦單位積極應訴，最大限度維護公司的合法權益。對于應訴準備的問題，涉及內(nèi)容較多，建議經(jīng)辦部門組成專門小組辦理。法規(guī)參考《民事訴訟法》第一百三十條被告經(jīng)傳票傳喚，無正當理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭許可中途退庭的，可以缺席判決?！侗ｋU法》第十七條訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人