【正文】 遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 值班醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)早交班時，應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。三級查房 實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。 對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時會診處置。 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指 導(dǎo)意見。病例討論和會診 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重 等均應(yīng)組織會診討論。 會診討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。，可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室，在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。，應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診 記錄。 全院會診，病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事 件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診時由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處長原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診意見摘要記入病程記錄。 院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重病人搶救和報告 制定《危重病人管理制度》，加強(qiáng)重點病人的管理。加強(qiáng)臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發(fā)放病危通知書，涉及多科室協(xié)作的 危急重病人搶救，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織指揮，各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。 搶救危重病人時，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫(yī)務(wù)處或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時，醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。同時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處報告，醫(yī)務(wù)處人員接到報告后立即進(jìn)行調(diào)查、核實，將情況及時向分管院長報告，并向患者通報、解釋。6 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診負(fù)責(zé)制度》；《三級醫(yī)師查房制度》；《病歷書寫規(guī)范與管理制度》；《疑難病例討論制度》；《死亡病例討論制度》；《術(shù)前討論制度》；《醫(yī)生值班交接班制度》；《查對制度》；《會診制度》等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。7 建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分類、分級管理。 建立有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。 對高風(fēng)險有創(chuàng)操作實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，不得開展未經(jīng)審核批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。 對高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實行準(zhǔn)入制度，不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)工作； 嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，堅決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用； 8 護(hù)理部門要按護(hù)理工作制度實施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對性的檢查，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。9 嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。10認(rèn)真落實“設(shè)備維修保管制度”和“醫(yī)療設(shè)備儀器的安全使用措施”，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理并向上級報告，保證設(shè)備儀器的功能完好，保障醫(yī) 療安全。五醫(yī)療文書書寫與管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》如實書寫病歷并妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫(yī)療處理過程準(zhǔn)確真實描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補(bǔ)充的內(nèi)容也要注明原由。嚴(yán)禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理措施，嚴(yán)格交接班制度，防止失竊被盜。2 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檔案管理，依法為患方提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，建立完善復(fù) 印復(fù)制登記制度，并在復(fù)印或者復(fù)制過的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標(biāo)記；復(fù)印病歷時，對患方提出的異議和意見，應(yīng)當(dāng)及時報告和反饋。實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核認(rèn)定勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員可以單獨書寫病歷。病歷確需修改的，應(yīng)當(dāng)在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯字應(yīng)當(dāng)用雙線劃去）并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標(biāo)記的原始病歷中修改各種記錄。因搶救病人未能及時書寫病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 據(jù)實補(bǔ)記。處方書寫和保管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》要求進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫其他相關(guān)醫(yī)療文書，出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件。開具相應(yīng)輔助檢查申請單前，必須對患者進(jìn)行物理檢查，正確完整填寫各類輔助檢查申請單，字跡清楚，檢查目的、部 位明確。六培訓(xùn)與考核醫(yī)院制訂相應(yīng)的政策，鼓勵醫(yī)務(wù)人員自覺學(xué)習(xí)專業(yè)知識，精通業(yè)務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，尤其要加強(qiáng)重點科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建 設(shè)。2 落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》，建立醫(yī)師定期考核制度。每 年組織2次全院性法律、法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，科室建立相應(yīng)的學(xué)習(xí)制度，要求每月組織1次以上學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)和考核情況與科室和個人考核掛鉤。新進(jìn)院的醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，考核合格后才能上崗。3 定期組織全院性醫(yī)療業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，不定期組織檢查、考試和競賽活動；各專業(yè)質(zhì)控小組每季度要組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)業(yè)務(wù)、技術(shù)操作規(guī)范等方面培訓(xùn)，分析本專業(yè)醫(yī)療安全形勢，完善制度措施和操作規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；科室要每周組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)在職學(xué)習(xí)，積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，牢固掌握“三基三嚴(yán)”基本理論和操作技術(shù)，不斷更新知識，掌握新技術(shù)，更好地為病人服務(wù)。七、醫(yī)療風(fēng)險防范、控制工作流程 科室醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告 患者投訴、問卷調(diào)查、群眾來信來訪反映 醫(yī)務(wù)處信息整理、分析、評估 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理委員會每季度召開會議 進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險分析、評估，提出持續(xù)改進(jìn)措施和責(zé)任追究意見 醫(yī)務(wù)處督促醫(yī)務(wù)處督促 科室落實科室落實 反饋到相關(guān)科室進(jìn)行整改全院各科室風(fēng)險防范和控制 科室每月召開醫(yī)療安全會議 科室每月召開醫(yī)療安全會議 醫(yī)院管理層原因 提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、資源配置、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研、規(guī)章制度建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)、循證 醫(yī)學(xué)理念、人員培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)、人員選配、科室間資源優(yōu)勢互補(bǔ)協(xié)作、設(shè)備更置、后勤保障決策建議 2012年1月1日 反饋至院領(lǐng)導(dǎo)班子決策執(zhí)行