【正文】 和血藥濃度有關(guān)。 服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。,第九十四頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療 DMARDs,第九十五頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療 DMARDs,環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)： 較少用于RA。對于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用(sh236。y242。ng)。 主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。,第九十六頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療 DMARDs,第九十七頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療 DMARDs,臨床上對于RA患者(hu224。nzhě)應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。,病情較、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)(chūxi224。n)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。,主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。,但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。,第九十八頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素 迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。 僅適用于活動期的短期治療(zh236。li225。o)（低劑量口服治療(zh236。li225。o)），或單關(guān)節(jié)遭受損害的治療(zh236。li225。o)（局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射）。 長期使用可能會產(chǎn)生毒副作用。 使用原則： 小劑量、短療程。需同時使用DMARDs，應(yīng)補充鈣和維生素D。,第九十九頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療糖皮質(zhì)激素,伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA 不能耐受NSAIDs的RA患者作為(zu242。w233。i)橋梁治療 其他治療方法效果不佳的RA患者 伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）,適用(sh236。y242。ng)情況,第一百頁，共一百一十七頁。,第一百零一頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療糖皮質(zhì)激素,第一百零二頁，共一百一十七頁。,RA涉及的免疫信號(x236。nh224。o)通路,固有免疫 適應(yīng)性免疫 多種細胞因子參與 尋找涉及多個(duō ɡ232。)通路的核心分子 TNFα，IL1，IL6，IL17和VEGF,第一百零三頁，共一百一十七頁。,RA重要(zh242。ngy224。o)的細胞因子,藥物 TNFα，IL1富含在類風(fēng)濕滑膜(hu225。 m243。)組織和滑液中 針對多個通路的共同細胞因子,第一百零四頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療生物制劑,生物制劑 腫瘤壞死因子(TNF)α拮抗劑 依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab) 起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好 用藥前需進行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤 白細胞介素(IL)1和IL6拮抗劑 主要用于中重度RA，對(TNF)α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。 阿那白滯素(anakinra)是目前唯一(w233。i yī)被批準用于治療RA的IL1拮抗劑。 抗CD20單抗 利妥昔單抗(rituxiaIIIb）主要用于TNFa拮抗劑療效欠佳的活動性RA。 T細胞共刺激信號抑制劑,第一百零五頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療生物制劑,優(yōu)點(yōudiǎn),生理性炎性癥狀(zh232。ngzhu224。ng)和關(guān)節(jié)損害有效 作用迅速，幾天到幾周內(nèi)起效,缺點,花費較高 不適用于具有活動性感染、反復(fù)感染病史或醫(yī)療條件使患者有感染傾向的高危感染患者 長期有效性和安全性還未確證,第一百零六頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療植物藥制劑,植物藥制劑 雷公藤 對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30。60mg／d，分3次飯后服用。 主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng) 一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等 白芍總苷 常用劑量為600mg，每日2～3次。對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。 青藤堿 每次20～60mg，飯前口服(kǒuf)，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。,第一百零七頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療歐盟,1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦診斷，就應(yīng)開始用DMARD治療 2.對于每一位患者，治療的目標(biāo)是達到病情緩解或低疾病活動度。 3.在病情活動期，應(yīng)頻繁監(jiān)測病情變化（每13個月），如果治療開始后3個月病情無改善，或6個月未達治療目標(biāo)，則應(yīng)調(diào)整治療方案。 4.MTX是活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的一線藥物。 5.如果MTX有禁忌證（或早期耐受），應(yīng)考慮柳氮磺吡啶或來氟米特作為一線藥。 6.對于未用DMARD 的患者，應(yīng)使用常規(guī)DMARD單藥或與其他DMARD聯(lián)合治療（不管是否加激素）。 7.低劑量激素應(yīng)為初始治療策略(c232。l252。232。)中的一部分（聯(lián)合一種或多種常規(guī)DMARD），最長可達6個月，當(dāng)臨床緩解后，應(yīng)盡快逐步減量。,第一百零八頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療歐盟,8.如果一線DMARD藥治療未達標(biāo)，且無不良預(yù)后因素時，改為另一種DMARD；而當(dāng)有不良預(yù)后因素時，應(yīng)考慮(kǎolǜ)加用生物DMARD。 9.當(dāng)對MTX和（或）其他常規(guī)DMARD療效不佳（伴或不伴激素治療），應(yīng)考慮用生物制劑（TNF抑制劑、阿貝西普或妥珠單抗，及某些情況下的利妥昔單抗）聯(lián)合MTX治療。 10.對第一種生物制劑無效者，應(yīng)使用另一種生物制劑；對第一種TNF抑制劑無效者可換另一種TNF抑制劑、阿貝西普、利妥昔單抗或妥珠單抗。 11.在生物制劑治療失敗后，也許可考慮用Tofacitinib (說明：tofacitinib僅在美國、日本和俄羅斯獲批，在歐盟國家未獲批上市，而歐盟公布對tofacitinib的負面意見是在工作組會議之后)。 12.如果患者病情持續(xù)緩解，可在逐步減少激素后，應(yīng)逐步減少生物制劑，尤其是與常規(guī)DMARD聯(lián)合使用時。 13.在持續(xù)長期病情緩解情況下，應(yīng)謹慎減少常規(guī)DMARD劑量，這需要醫(yī)生和患者共同商量決定。 14. 當(dāng)調(diào)整治療方案時，除考慮疾病活動度外，還需考慮RA的結(jié)構(gòu)破壞進展、合并的疾病和安全性問題。,第一百零九頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療歐盟,第一百一十頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療歐盟,第一百一十一頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療歐盟,第一百一十二頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療ACR,早期(zǎoqī)RA治療流程,第一百一十三頁，共一百一十七頁。,RA藥物(y224。ow249。)治療ACR,第一百一十四頁，共一百一十七頁。,特殊(t232。shū)RA患者用藥,第一百一十五頁，共一百一十七頁。,RA患者(hu224。nzhě)藥物相互作用,需立即(l236。j237。)臨床干預(yù)的相互作用,第一百一十六頁，共一百一十七頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物與藥學(xué)監(jiān)護。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。代表(d224。ibiǎo)了病人在得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以后自身的病態(tài)感覺。28,44,66關(guān)節(jié)圖解。4/4 任何時間點。④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑。MTX效應(yīng)影響因素基因因素。環(huán)孢素A(cyclosporin A，CysA),第一百一十七頁，共一百一十七頁。