【正文】 中起病, 出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒(sh249。 miǎo)至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來源,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),1. 診斷(zhěndu224。n),合并其他臟器栓塞更支持診斷,CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等,第八十八頁，共一百一十二頁。,注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別 起病過程極迅速(x249。n s249。)amp。栓子來源可提供腦栓塞證據(jù),診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別(ji224。nbi233。)診斷,第八十九頁，共一百一十二頁。,1. 一般(yībān)治療與腦血栓形成相同,治療(zh236。li225。o),頸內(nèi)動(dòng)脈amp。大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死 \嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)腦水腫amp。繼發(fā)腦疝 小腦梗死易發(fā)生腦疝 積極脫水\降顱壓治療, 必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù),房顫可用抗心律失常藥物 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿 \麥全冬定600~900mg i.v滴注,第九十頁，共一百一十二頁。,2. 抗凝治療 房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層amp。高度狹窄 可用肝素(ɡān s249。)預(yù)防再栓塞 定期監(jiān)測凝血功能amp。調(diào)整劑量 肝素\華法令用法見第二節(jié),治療(zh236。li225。o),栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn) 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死(ɡěnɡ sǐ)區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸,第九十一頁，共一百一十二頁。,腦栓塞急性期病死率5%~15% 多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染(gǎnrǎn)\心力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%~20%,預(yù)后(y249。h242。u),第九十二頁，共一百一十二頁。,思考題,腦栓塞的臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn),第九十三頁，共一百一十二頁。,三、腔隙性腦梗死,第九十四頁，共一百一十二頁。,腔隙性梗死(ɡěnɡ sǐ)長期高血壓引起 腦深部白質(zhì)amp。腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念(g224。ini224。n),最常見的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例(b236。ngl236。)無臨床癥狀,Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難,第九十五頁，共一百一十二頁。,①高血壓小動(dòng)脈硬化amp。透明變性(bi224。nx236。ng)→管腔閉塞 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因,病因(b236。ngyīn)amp。發(fā)病機(jī)制,不完全(w225。nqu225。n)清楚,第九十六頁，共一百一十二頁。,②大腦中動(dòng)脈amp?；?jī dǐ)動(dòng)脈粥樣硬化 形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈,病因(b236。ngyīn)amp。發(fā)病機(jī)制,③血壓突然下降(xi224。ji224。ng)使已狹窄的動(dòng)脈缺血→小梗死,④空氣\動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈 微栓子常見來源頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊,⑤紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等,第九十七頁，共一百一十二頁。,腔隙灶不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(xi225。ch225。ng)形 直徑多為3~4mm,病理(b236。nglǐ),病變血管: 100~200mm直徑深穿支 常見豆紋A\丘腦深穿動(dòng)脈(d242。ngm224。i)\基底動(dòng)脈(d242。ngm224。i)旁中線支,病灶基底節(jié)核團(tuán)\腦橋\內(nèi)囊后肢 腔隙含液體小腔洞軟化灶,第九十八頁，共一百一十二頁。,1. 中老年高血壓病患者, 男性較多 常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病 約20%的病例(b236。ngl236。)TIA樣起病,臨床表現(xiàn),2. 多樣性臨床綜合征 特點(diǎn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)較輕\體征單一\預(yù)后較好,第九十九頁，共一百一十二頁。,常見 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺\視覺障礙\失語 腦干病變無眩暈\耳鳴(ěr m237。ng)\眼震\復(fù)視 2w內(nèi)開始恢復(fù),臨床表現(xiàn),五種(wǔ zhǒnɡ)經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(piāntān)(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,內(nèi)囊后肢amp。腦橋病變,第一百頁，共一百一十二頁。,較常見 特點(diǎn): 偏身感覺缺失, 可伴感覺異常 (麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛 \僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓(y225。n suǐ)背外側(cè),臨床表現(xiàn),(2) 純感覺(gǎnju233。)性卒中(pure sensory stroke, PSS),第一百零一頁，共一百一十二頁。,病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯(m237。ngxiǎn)), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗(yàn)\跟膝脛試驗(yàn)(+),臨床表現(xiàn),(3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(piāntān)(ataxichemiparesis, AH),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢(h242。uzhī)amp。顳\枕橋束 放射冠amp。半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束amp。錐體束),病灶,第一百零二頁，共一百一十二頁。,起病突然, 癥狀迅速達(dá)高峰 構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對側(cè)中樞性面舌癱 對側(cè)手無力(wl236。)amp。精細(xì)動(dòng)作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)\輕度平衡障礙,臨床表現(xiàn),(4) 構(gòu)音障礙(zh224。ng 224。i)手笨拙綜合征 (dysarthricclumsy hand syndrome, DCHS),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 基底動(dòng)脈旁中線支閉塞 內(nèi)囊(n232。i n225。nɡ)膝部,病灶,可視為AH變異型,第一百零三頁，共一百一十二頁。,以偏身感覺障礙起病(qǐ b236。nɡ), 再出現(xiàn)輕偏癱,臨床表現(xiàn),(5) 感覺(gǎnju233。)運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶(b236。ngz224。o),丘腦腹后核amp。鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動(dòng)脈分支amp。脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞,第一百零四頁，共一百一十二頁。,嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),(6) 腔隙狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)(lacunar state),表現(xiàn)(biǎoxi224。n),多發(fā)性腔隙性梗死,第一百零五頁，共一百一十二頁。,CT可見內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè) amp。多數(shù)圓形\卵圓形 病灶\邊界清晰 \無占 位效應(yīng) MRI顯示(xiǎnsh236。)更清晰 CSF檢查正常 EEG無陽性發(fā)現(xiàn),輔助(fǔzh249。)檢查,圖89 MRI顯示(xiǎnsh236。)腔隙性梗死,第一百零六頁，共一百一十二頁。,①中老年發(fā)病, 長期高血壓病史 ②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 ③CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶(b236。ngz224。o) EEG\CSF\DSA正常 ④預(yù)后良, 多在短期內(nèi)恢復(fù),診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),1. 診斷(zhěndu224。n),第一百零七頁，共一百一十二頁。,小量腦出血(chū xiě)amp。腦橋出血(chū xiě) 脫髓鞘病 囊蟲病 Moyamoya病 腦膿腫 頸動(dòng)脈顱外段閉塞 轉(zhuǎn)移瘤,2. 鑒別(ji224。nbi233。)診斷,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別,第一百零八頁，共一百一十二頁。,目前尚無有效的療法 ①有效控制危險(xiǎn)因素(yīn s249。)是預(yù)防本病的關(guān)鍵 ②抗血小板聚集 ③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率,治療(zh236。li225。o),第一百零九頁，共一百一十二頁。,本病預(yù)后良好 多數(shù)病例(b236。ngl236。)病后2~3月恢復(fù) 死亡率amp。致殘率較低, 復(fù)發(fā)率較高,預(yù)后(y249。h242。u),第一百一十頁，共一百一十二頁。,思考題,常見(ch225。nɡ ji224。n)的五種腔隙綜合征,第一百一十一頁，共一百一十二頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第二節(jié) 腦梗死。膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化。分出前交通動(dòng)脈前主干(zhǔg224。n)閉塞無癥狀(對側(cè)代償)。眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損。同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體amp。小腦受損)。T1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖87)。甘油果糖250～500ml，1～2次/日。②用rtPA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑amp。抗血小板藥。(早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主)。脂肪栓塞CSF可見脂肪球。指鼻試驗(yàn)\跟膝脛試驗(yàn)(+),第一百一十二頁，共一百一十二頁