【正文】 道念珠(ni224。nzhū)菌及口咽念珠(ni224。nzhū)菌病的適應(yīng)證。,114,第一百一十四頁，共一百三十八頁。,常見(ch225。nɡ ji224。n)抗真菌藥物的不良反應(yīng),115,第一百一十五頁，共一百三十八頁。,治 療 策 略,116,第一百一十六頁，共一百三十八頁。,為什麼要預(yù)防性治療(zh236。li225。o)？,在器官移植物接受者中念珠菌血癥的發(fā)病率顯著高于一般(yībān)人群，在一些醫(yī)療中心已經(jīng)超過了50%。,117,第一百一十七頁，共一百三十八頁。,預(yù) 防 性 治 療,粒細(xì)胞減少的血液病人；骨髓移植。 心臟移植； 肝臟(gānz224。ng)移植；。 SICU內(nèi)的危重病人不主張進(jìn)行預(yù)防性用藥。,118,第一百一十八頁，共一百三十八頁。,預(yù)防性治療(zh236。li225。o)存在的問題,預(yù)防性的濫用氟康唑可增加(zēngjiā)耐藥酵母菌的產(chǎn)生。 這些酵母菌既可以成為定植菌，也可以成為感染的真正病原菌,119,第一百一十九頁，共一百三十八頁。,在臨床實(shí)踐中若有真菌感染高危誘發(fā)因素：應(yīng)警惕深部真菌感染。 應(yīng)多取痰、尿、血、胸水、腦脊液等標(biāo)本作涂片直接鏡檢并做真菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)真菌感染、早期進(jìn)行抗真菌治療。 真菌感染的診斷和病原體的檢測技術(shù)十分復(fù)雜且耗時(shí)，因此，一旦(yīd224。n)懷疑就需行經(jīng)驗(yàn)治療。,120,第一百二十頁，共一百三十八頁。,經(jīng)驗(yàn)性治療(zh236。li225。o)的合理性,（1）念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。 （2）定殖在預(yù)測侵襲性感染方面是很重要的。 （3）真菌感染的診斷（確診）有一定困難。 （4）延遲治療可明顯增加死亡率。 （5）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用(y236。ngy242。ng)的抗真菌藥物（氟康唑） 安全性相對較高。,121,第一百二十一頁，共一百三十八頁。,臨床開始早期(zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性治療的情況：,1．新的發(fā)熱（體溫正常(zh232。ngch225。ng)或已下降）或持續(xù)性發(fā)熱伴白細(xì)胞↑。 2．除外尿路、肺、實(shí)質(zhì)臟器、膿腫、鼻竇、傷口等細(xì)菌感染。 3．更換抗生素，療效不佳。（抗生素種類不影響引起真菌感 染的種類） 4．高危患者痰液，尿液中發(fā)現(xiàn)真菌，菌絲。 5．高危病人同時(shí)在兩個(gè)部位，兩次以上找到真菌。 考慮真菌感染，去除深靜脈導(dǎo)管，行血培養(yǎng)及其他部 位培養(yǎng)，酌情給予抗真菌治療。,122,第一百二十二頁，共一百三十八頁。,早期(zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性治療的標(biāo)準(zhǔn),具備有臨床體征， 具有多種高危因素， 達(dá)到經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。n)治療的標(biāo)準(zhǔn)。,123,第一百二十三頁，共一百三十八頁。,經(jīng)驗(yàn)性治療用藥(y242。nɡ y224。o)劑量,根據(jù)臨床判斷真菌感染的可能性和嚴(yán)重程度 氟康唑: 150200mg/day qd 14天 懷疑(hu225。iy237。)嚴(yán)重感染者： 氟康唑: 初 期 ——400mg800mg/day ， 23天后 ——400mg/day。 qd 14天,124,第一百二十四頁，共一百三十八頁。,ICU內(nèi)念珠(ni224。nzhū)菌血癥的治療,高危病人：icu住院時(shí)間長；使用廣譜抗生素；中心靜脈導(dǎo)管；TPN； 危重患者。 血或無菌部位培養(yǎng)酵母菌陽性（+） 培養(yǎng)陰性（） 白色(b225。is232。)念珠菌 非白色念珠菌 定殖在無菌部位 痰。 傷口。 尿 臨床穩(wěn)定 臨床不穩(wěn)定 中型粒細(xì)胞減少 克魯斯氏念珠菌（克柔念珠菌） 氟康唑 二性霉素B 二性霉素B 經(jīng)驗(yàn)性治療 400mg/day 0.71.0mg/kg/day 0.5mg/kg/day 氟康唑 14天 氟康唑 400mg/day 800mg/day 14天 combination AmpB/Flu 近平滑念珠菌 氟康唑 800mg/day Thomas F. Patterson : Approaches to Antifungal therapy China september 1999.,125,第一百二十五頁，共一百三十八頁。,常見幾種(jǐ zhǒnɡ)情況的處理建議,念珠菌尿癥的治療(zh236。li225。o)： FCZ 400mg/day 24weeks ICZ 200mg/day 12weeks 念珠菌血癥的治療： FCZ 400800mg/day 24weeks AmB 0.51.0mg/kg/day 24weeks,126,第一百二十六頁，共一百三十八頁。,常見幾種(jǐ zhǒnɡ)情況的處理建議,侵襲(qīnx237。)性念珠菌病 脂質(zhì)型AmB 15mg/kg/day. 2weeks 后FCZ 400mg/day 11weeks 侵襲性毛、曲霉菌: AmB+5FC AmB 11.5mg/kg/day 5FC 36g/day(150mg/kg/day),127,第一百二十七頁，共一百三十八頁。,念珠菌血癥病人(b236。ngr233。n)中心靜脈導(dǎo)管問題,始終存在爭議， 經(jīng)常更換導(dǎo)管的花費(fèi)是極大的，尤其(y243。uq237。)對手術(shù)置入的導(dǎo)管更為重要。 更換導(dǎo)管對于總的臨床結(jié)果和對于念珠菌血癥緩解作用，尚未設(shè)計(jì)出針對性試驗(yàn)。,128,第一百二十八頁，共一百三十八頁。,念珠菌血癥病人中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)問題,一組試驗(yàn)分析表明：抗真菌的同時(shí)早期去除中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)可使念珠菌血癥病人病程從5.5天降至4.2天。 另外的報(bào)告證實(shí)：念珠菌血癥病人,在抗真菌治療的條件下,去除中心靜脈導(dǎo)管并不明顯改善預(yù)后。,129,第一百二十九頁，共一百三十八頁。,念珠菌血癥病人中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)問題,目前認(rèn)為：一次或多次血培養(yǎng)陽性，應(yīng)更換(gēnhu224。n)非手術(shù)置入的導(dǎo)管， 手術(shù)置入的導(dǎo)管應(yīng)盡力設(shè)法除去血液中的念珠菌，而不是馬上更換導(dǎo)管。,130,第一百三十頁，共一百三十八頁。,念珠(ni224。nzhū)菌血癥病人中心靜脈導(dǎo)管問題,女性.68歲.心肌梗塞。二尖瓣后瓣腱索斷裂，嚴(yán)重心功能不全，血壓(xu232。yā)下降，應(yīng)用IABP治療， 福樂信、特美力抗感染。 IABP用后9天寒戰(zhàn)、高燒39度，連續(xù)多次，長達(dá)3天， 取出IABP能導(dǎo)致病人死亡，在沒有血培養(yǎng)結(jié)果的情況下，經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌（大扶康）和抗球菌（穩(wěn)可信）， 當(dāng)天體溫降至3637度，目前已經(jīng)8天，情況良好，正在等待手術(shù)(搭橋.換瓣)。,131,第一百三十一頁，共一百三十八頁。,念珠(ni224。nzhū)菌血癥治療,近年(j236。n ni225。n)證實(shí)： 治療念珠菌血癥患者 氟康唑與AmB的作用相似，氟康唑已作為治療念珠菌血癥的首選藥物。,132,第一百三十二頁，共一百三十八頁。,念珠(ni224。nzhū)菌血癥治療,美國德克薩斯大學(xué)，M.D.安德森癌癥中心對癌癥合并(h233。b236。ng)念珠菌血癥病人的一項(xiàng)配對組合實(shí)驗(yàn)： （n=90） 氟康唑（n=45） 200600mg/day 兩性霉素（n=45） 0.31.2mg/kg/day 48h、第5天、治療結(jié)束后臨床療效、存活率、不良反應(yīng)。 結(jié)果： 氟康唑： 有效率 73% 兩性霉素： 有效率 71% （p=0.78),133,第一百三十三頁，共一百三十八頁。,念珠(ni224。nzhū)菌血癥治療,不良反應(yīng): 氟康唑: 9% 兩性霉素: 67% (p0.0001) 結(jié)論： 氟康唑?qū)Π┌Y合并念珠(ni224。nzhū)菌血癥病人療效滿意，耐受性優(yōu)于兩性霉素B。 Am J Med 1996；101：170176,134,第一百三十四頁，共一百三十八頁。,面 臨 的 挑 戰(zhàn),真菌，尤其是念珠菌感染發(fā)生率已成為住院患者血培養(yǎng)中分離到的第4種最常見的致病菌。 非白色念珠菌發(fā)生率增高，出現(xiàn)既對兩性霉素B又對較新型的三唑類藥物耐藥的念珠菌屬。 真菌實(shí)驗(yàn)室診斷方法不成熟，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，很多醫(yī)師對深部器官(q236。guān)真菌感染的危害也未得到認(rèn)識。 真菌感染增加的速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了我們對于診斷、治療等復(fù)雜問題研究的速度。,135,第一百三十五頁，共一百三十八頁。,小 結(jié),Twenty Years of Riding the Rocket: When do We Reach the Moon?,136,第一百三十六頁，共一百三十八頁。,THANK YOU,137,第一百三十七頁，共一百三十八頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),深部真菌感染 高危因素的探討及診治對策。條件致病性真菌一般不致病，機(jī)體抵抗力下降時(shí)才過度繁殖致病。八、高嚴(yán)重程度的評分: APACHE評分。一般情況下,在腹腔中分離到既有細(xì)菌又有念珠菌的情況，目前認(rèn)為：只有當(dāng)抗細(xì)菌療法無效時(shí)才考慮抗真菌治療。尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性，—生前診斷5.9%。葡萄牙念珠菌無效，皮膚癬菌所致(suǒ zh236。)的淺部真菌病無效。清除率）24h組明顯好于4h組。137,第一百三十八頁，共一百三十