【正文】 苗；本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。************裁剪線（以下由接種單位保管）*********麻腮聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防甲型肝炎?！窘臃N對象】18月齡以上的甲型肝炎易感者。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。【免疫程序和劑量】18月齡接種1劑。用滅菌注射水復(fù)溶，待完全溶解并搖勻后。【不良反應(yīng)】注射疫苗后少數(shù)可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時(shí)內(nèi)自行緩解。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療?！窘伞可眢w不適，℃者?；技毙詡魅静』蚱渌麌?yán)重疾病者。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者。過敏體質(zhì)者。對硫酸卡那霉素過敏者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射過人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。妊娠期婦女慎用。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防流行性乙型腦炎?！窘臃N對象】8月齡以上健康兒童及由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)的兒童和成人。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?，待完全復(fù)溶后使用。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般不超過2天，可自行緩解。偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療?！窘伞堪l(fā)熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。體質(zhì)衰弱、有過敏史或癲癇史者。先天性免疫缺陷者，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者。妊娠期婦女。已知對該疫苗的任何組份如明膠等及對硫酸慶大霉素、硫酸卡拉霉素等過敏者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。本品為減毒活疫苗，不推薦在乙型腦炎流行季節(jié)使用。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群，常見的有A、B和C群。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎?！窘臃N對象】6月齡～15周歲少年兒童?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃?biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用?；A(chǔ)免疫注射2針，從6月齡開始，每針間隔3個(gè)月?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解?！窘伞坑邪d癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群，常見的有A、B和C群。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎?！窘臃N對象】3周歲以上兒童及成人?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強(qiáng)免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗使用后，偶有短暫發(fā)熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。【禁忌】有癲癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于經(jīng)吸附百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童的白喉和破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫?！窘臃N對象】12歲以下兒童。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊可媳廴羌〖?nèi)注射，注射1次?！静涣挤磻?yīng)】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。局部可能有硬結(jié)，12個(gè)月即可吸收?！窘伞炕紘?yán)重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者；注射白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：第五篇：麻風(fēng)疫苗接種知情同意書(應(yīng)用)麻疹風(fēng)疹疫苗擴(kuò)大應(yīng)急接種知情同意書麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童和成人均可發(fā)病。麻疹臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻疹風(fēng)疹疫苗是預(yù)防麻疹、風(fēng)疹的有效手段。最近周邊地區(qū)出現(xiàn)麻疹疫情，我市陸續(xù)出現(xiàn)疑似麻疹、風(fēng)疹病例，為有效保護(hù)廣大群眾的身體健康，特告知如下：【接種原則】本疫苗屬于第一類疫苗，免費(fèi)接種，如無禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系，由后者給予處置指導(dǎo)?！窘伞炕技毙曰蚵試?yán)重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個(gè)月內(nèi)避免接種，以免影響效果。目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議女性接種后3個(gè)月內(nèi)避免懷孕，孕婦避免接種。接種疫苗后一般一周內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，如少數(shù)人已經(jīng)處于疾病的潛伏期，接種后尚未產(chǎn)生保護(hù)力仍有可能發(fā)病。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準(zhǔn)?！窘臃N前受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況】① 是、否發(fā)熱？②是、否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是、否處于疾病的急性發(fā)作期？④是、否以往接種本疫苗后有不適？⑤是、否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？⑥是、否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？(體檢醫(yī)生在以上項(xiàng)目上打√)如您已經(jīng)閱讀以上內(nèi)容，并同意接種，請簽名：_________________體檢醫(yī)生簽名：__________ 接種醫(yī)生簽名：_________留觀醫(yī)生簽名：__________