住院患者先診療后付費(fèi)協(xié)議書-資料下載頁(yè)
2024-11-13 02:33本頁(yè)面
【正文】 延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長(zhǎng)簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費(fèi)住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報(bào)上級(jí)主管部門將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方向法院提起訴訟。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院****年**月**日第五篇：先住院后付費(fèi)協(xié)議書“先住院，后付費(fèi)”住院治療結(jié)算協(xié)議書甲方：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)鎮(zhèn)羅中心衛(wèi)生院 乙方（患者）：為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生人體制改革，有效解決群眾看病難就醫(yī)問(wèn)題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)﹑高效﹑安全﹑價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲﹑乙雙方同意簽訂本協(xié)議。一、乙方患者必須是參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，非參保人員不得享受此項(xiàng)政策。二、以防范住院治療時(shí)，甲方不再向乙方收取住院押金。住院期間甲方不再向乙方催繳住院押金。但乙方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向甲方提供其社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件、戶口本或身份證復(fù)印件。三、乙方住院期間，甲方每天須向乙方提供一日費(fèi)用清單。四、甲方須在乙方出院前23天內(nèi)向乙方或乙方家屬告知其住院期間的大體費(fèi)用和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致費(fèi)用，以備乙方籌措住院費(fèi)用。五、乙方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向甲方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，否則甲方有權(quán)暫時(shí)保存乙方或家屬提供的相關(guān)證件，不提供診斷證明、病歷資料等相關(guān)服務(wù)，并將其及家人列入不良誠(chéng)信記錄中，并保留向人民法院起訴的權(quán)力。六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。甲方（蓋章）： 乙方簽字: 年 月 日 年 月 日
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