分級(jí)診療合作協(xié)議書(shū)-資料下載頁(yè)
2025-05-14 07:23本頁(yè)面
【正文】 xxx醫(yī)院：（蓋章） 轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名_________________聯(lián)系電話：患者（家人）簽字： 轉(zhuǎn)診日期 年 月 日 ―――――――――――――――――――――――――――雙向轉(zhuǎn)診單 （下轉(zhuǎn)單） 編號(hào) 姓名_______ 性別 __ 年齡______住院病歷號(hào)___________聯(lián)系電話_____________下轉(zhuǎn)單位 _________________ 費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)下轉(zhuǎn)意見(jiàn) xxx醫(yī)院：（蓋章） 轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名_________________聯(lián)系電話：患者（家人）簽字： 轉(zhuǎn)診日期: 年 月 日 5
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