【正文】 鳴音+過(guò)敏史 =慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO2II型：PaO250mgHg → 慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）（1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷）=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷）=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查 （1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能 （1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)（3）肺功能（4）血?dú)夥治觯?）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動(dòng)圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查三、治療原則：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧 (1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào) （1）呼吸支持 ：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度?！究碱}舉例】男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天?；颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個(gè)月左右。近2年自覺(jué)活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：176。C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：，N ，Hb148g/L，Plt139x109/L。，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO328mmol/L。要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”） （二）診斷依據(jù)（4分），慢性病程，急性加重。長(zhǎng)期大量吸煙史。、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對(duì)癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。（桶狀胸、過(guò)清音），雙肺干濕性啰音。，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷（4分） 三、進(jìn)一步檢查（4分）（正側(cè)位）。+藥敏，痰涂片格蘭染色。、電解質(zhì)。、超聲心動(dòng)圖。、肺功能檢查。四、治療原則（5分）：休息、祛痰、止咳治療。：聯(lián)合使用抗生素。：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。：持續(xù)低流量吸氧。必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。2008年以前考題及答案舉例患者男性，63歲，因咳嗽、咯痰15年，加重伴發(fā)熱6天入院。患者于10年前，無(wú)明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無(wú)效。5年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙20年，每日20支。無(wú)毒物、粉塵接觸史。家族史無(wú)特殊。查體：T 38℃，P 100次／分，R 25次／分，BP 110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無(wú)雜音。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕鑼音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 10109/L，N 85%，PLT 180109/L，Hb 150g/L；尿常規(guī)（）。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分） COPD（重度）（二）診斷依據(jù)（4分）1老年男性，咳、痰、喘15年。長(zhǎng)期吸煙史。 2肺功能檢查：FEV1/FVC50%；FEV1占預(yù)計(jì)值40%。 3近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞及啰音。二、鑒別診斷（4分） 1支氣管擴(kuò)張 2支氣管哮喘三、進(jìn)一步檢查（4分）1胸部X線 2血?dú)夥治霆?3痰涂片及培養(yǎng)四、治療原則（4分）1控制性氧療 2抗生素3支氣管舒張劑4可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素消化系統(tǒng)疾病診斷公式、慢性胃炎=飲食刺激物+上腹部隱痛、腹脹+嘔吐+=燒心、反酸、返食+喉部異物感 胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）+嘔血黑便十二指腸潰瘍=上腹饑餓痛（餐后4小時(shí)以上）或夜間痛+嘔血黑便 =不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重=左下腹痛+粘液膿血便+抗生素?zé)o效+鋇灌腸可見(jiàn)小龕影。啶（SASP）或糖皮質(zhì)激素 =嘔吐宿食+振水音治療：柳氮磺吡 （輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè)急性胰腺炎（重型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑＋腹穿洗肉水樣液體+血鈣 10mmol/L =慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+門脈高壓癥體征（脾大、腹水、蜘蛛痣）=上消化道大出血（嘔血）+既往肝病史=右上腹部疼痛陣發(fā)加劇+疼痛向后肩部放射 +飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā) + 墨菲征陽(yáng)性=陣發(fā)性右上腹絞痛+ B超強(qiáng)回聲光團(tuán)影+飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā) =夏柯三聯(lián)征（腹痛＋寒顫高熱＋黃疸）(急性梗阻性化膿性膽管炎)= 夏柯三聯(lián)征＋休克表現(xiàn)＋精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)五聯(lián)征（1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBC↑（2）腸梗阻：腹部痛、吐、脹、閉+X線液平病因:機(jī)械性(器質(zhì)性）和動(dòng)力性(腸麻痹、痙攣）血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性（有無(wú)血運(yùn)障礙，腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）和低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭味）（3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇痛+腹膜刺激征（4）輸卵管妊娠破裂（異位妊娠）=停經(jīng)、陰道流血、頭暈并暈倒 +下腹劇痛（宮頸舉痛）+尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性（5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)一側(cè)腹痛+囊性腫物卵巢囊腫破裂 =突發(fā)下腹劇痛 +囊性包塊+腹膜炎體征+移動(dòng)性濁音（+）（6）急性盆腔炎=下腹劇痛（宮頸舉痛）+陰道膿性分泌物 +宮旁組織增厚 +白細(xì)胞增高（7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板狀腹+腹部壓痛伴反跳痛（1）胃癌=老年人+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大+糞便隱血（+）+黑便+龕影(2)食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+ 進(jìn)食哽咽感（早期）（3）肝癌：劍突下脹痛+發(fā)熱、消瘦 +AFP＞400 +肝大質(zhì)硬（4）直腸癌：直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形（5）胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）=老年人+消瘦+無(wú)痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢（6）結(jié)腸癌：老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+腹部腫塊（左,潰瘍型/,右，腫塊型）、直腸良性病變（1）內(nèi)痔=無(wú)痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團(tuán)塊（2）外痔=肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物（3）肛裂=疼痛、便秘和出血（4）肛瘺=間歇少量膿血黏液+直腸肛管周圍膿腫病史（5）直腸肛管周圍膿腫=肛周持續(xù)性跳痛+坐臥不安 腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音脾破裂=左腹部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺淡黃色液體 斜疝=下腹腫物壓痛+不能還納+可進(jìn)入陰囊直疝=老年男性+下腹腫物+疝內(nèi)容物不進(jìn)入陰囊消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋撼Ｒ?guī)、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲(chóng)：立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT 、結(jié)腸鏡、直腸鏡 （病理檢測(cè)）：（1）血尿淀粉酶、脂肪酶胰腺炎（2）AFP、CEA、CA199糖鏈抗原腫瘤（3）肝炎病毒相關(guān)性檢查（4）血βhCG、陰道后穹窿穿刺宮外孕（5）血清膽紅素檢測(cè)、凝血功能檢查膽管