【正文】 、及時(shí)、完整、規(guī)范完成所有病歷記錄及各種必要的告知書簽字，完成各種必要的輔助檢查，并及時(shí)分析輔助檢查，給以合理的治療措施，讓醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)找到保護(hù)自己的重要依據(jù)。書寫時(shí)效性檢查：科室醫(yī)療小組長(zhǎng)對(duì)當(dāng)天的入院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看輔助檢查結(jié)果的及時(shí)返回和分析情況。醫(yī)務(wù)科將根據(jù)電子病及病程記錄書寫情況。病歷質(zhì)量檢查：每月隨機(jī)抽查各臨床科室運(yùn)行病歷25份，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、疑難病歷討論、麻醉前后訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、輸血同意書、知情同意書等內(nèi)容進(jìn)行檢查。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并整改。終末病歷要及時(shí)歸檔，每月病案科將對(duì)不按時(shí)歸檔的病案進(jìn)行通報(bào)。每月兒科、婦產(chǎn)科交叉檢查終末病歷20份，并將檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行抽查。（七）醫(yī)院感染情況建立健全醫(yī)院感染管理體系，貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范；加強(qiáng)消毒器械、一次性使用醫(yī)療器械和器具及檢驗(yàn)防護(hù)用品的管理；加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理；嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；注重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；開(kāi)展醫(yī)院院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識(shí)。做好各種監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析。加強(qiáng)病原菌的送檢。（八）合理用血，輸血指征的掌握、輸血四種表格填寫與執(zhí)行情況、輸血反應(yīng)、輸血記錄、輸血感染監(jiān)控和輸血技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按衛(wèi)生部第85號(hào)令要求執(zhí)行，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實(shí)施。，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。，及時(shí)通報(bào)用血管理工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的問(wèn)題制訂整改方案，及時(shí)整改。（九）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)科將修訂原有的15個(gè)臨床路徑，并增加我院常見(jiàn)病種的臨床路徑，每月科室對(duì)本科室開(kāi)展的臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析及時(shí)調(diào)整方案。（十）藥事科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)技部門的質(zhì)量監(jiān)控。藥事科：《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施辦法》、《醫(yī)療機(jī)購(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品、精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《藥品不良反監(jiān)測(cè)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)。，定期向藥品監(jiān)督管理部門及衛(wèi)生行政部門上報(bào)“藥品不良反應(yīng)”數(shù)據(jù)。，檢查處方合格率、抗菌藥物使用情況等，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批資格。、維護(hù)規(guī)程，并能有效的保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。每天做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本驗(yàn)收。對(duì)實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后進(jìn)行全程質(zhì)控。，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。醫(yī)學(xué)影像科（B超室、心電圖、放射科）醫(yī)師應(yīng)實(shí)行不同影像學(xué)方法的學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法、以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和有關(guān)超聲診斷儀、放射診斷儀，超聲引導(dǎo)技術(shù)等的管理制度，對(duì)非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的應(yīng)予拒絕。在超聲診斷科室要制作醒目、規(guī)范、長(zhǎng)期的“禁止胎兒性別鑒定”警示牌。有特殊情況時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，每月要有臨床隨訪登記。臨床科室嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重病人管理制度、危急值管理制度等醫(yī)療核心制度，每天醫(yī)療小組長(zhǎng)對(duì)新入的病人和危重患者必須親自查看，做好病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控。每月科室質(zhì)量管理小組要對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改措施和意見(jiàn)，對(duì)技術(shù)薄弱的環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。（十一）醫(yī)療缺陷監(jiān)控管理，醫(yī)療投訴、糾紛、事故的監(jiān)控管理醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)積極遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，盡可能避免醫(yī)療過(guò)失發(fā)生。對(duì)存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時(shí)上報(bào)醫(yī)療小組長(zhǎng)和科主任，科室及時(shí)提前介入，組織多種形式的會(huì)診討論必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并做好相關(guān)記錄，消除安全隱患。對(duì)發(fā)生醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、事故及時(shí)記錄和上報(bào)，每月科室要對(duì)醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析評(píng)估，提出整改措施，杜絕類似事件再次發(fā)生。（十二）優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)環(huán)境，秉著“以人為本，以病患為中心”的原則，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量布局合理，已實(shí)行電話預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間，且做好相關(guān)記錄、統(tǒng)計(jì)。、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。，提高醫(yī)技科室人員工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。（十三）進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。，改善服務(wù)態(tài)度：要求科室醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，增加服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。：依據(jù)患者的病情或是要解決的問(wèn)題來(lái)決定談話的內(nèi)容和方式，分清談話對(duì)象，對(duì)不同文化水平和素質(zhì)的人在語(yǔ)言、文字、詞句上要有所不同；要注意禮貌，態(tài)度要和藹，又不失嚴(yán)肅；反復(fù)解釋，又要無(wú)懈可擊。，提高自己的醫(yī)療水平：通過(guò)閱讀醫(yī)學(xué)雜志，參加學(xué)術(shù)研討和不斷的研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自身的知識(shí)水平，把自己掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床醫(yī)療行為中。要求科室初級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)人員每月寫一篇讀書筆記。，科室一線醫(yī)護(hù)人員及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，組織科內(nèi)科間會(huì)診，開(kāi)展病例討論，形成正確的處置方法。加強(qiáng)同患者家屬的溝通。（十四）宣傳教育工作。組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、孕婦學(xué)校、展覽展示等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)、提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和識(shí)別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益?！搬t(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”“服務(wù)百姓健康行”等活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用 的安全、有效。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理部、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量督查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行整體督辦制度，限期整改，做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)每月科室按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科相關(guān)的醫(yī)療指標(biāo)，醫(yī)務(wù)科將匯總和分析。監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，醫(yī)務(wù)科定期召開(kāi)科主任例會(huì)（每月科干會(huì)結(jié)束后），通報(bào)醫(yī)療督察中各科室存在的問(wèn)題，針對(duì)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。五、完成各項(xiàng)指標(biāo)要求（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95%（3）臨床診斷與病理診斷符合率≥60%（4）危重病人搶救成功率≥85%（5）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合≥95%（6）住院孕產(chǎn)婦死亡數(shù)0；（7）活產(chǎn)新生兒死亡率≤5/1000。（8）處方合格率≥95%（9）麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%；第二類精神藥品處方合格率≥95%； 10）發(fā)藥出門差錯(cuò)率≤1/10000；（11）門診病歷書寫合格率≥95%（12）甲級(jí)病歷率≥90%,無(wú)丙級(jí)病歷；（13）院內(nèi)感染率≤10%（14）院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%（15）法定傳染病報(bào)告率100%；（16）無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤2%；（17）大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；（18）影像診斷與臨床主要診斷的符合率≥90%；（19）急救物品完好率100%；（20）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；（21）成分輸血率≥90%；（22）病床使用率≥90%；（23）平均住院日≤12天；（(24)母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到80%以上；（25）剖宮產(chǎn)指標(biāo)應(yīng)呈逐年下降趨勢(shì)；（26）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥29次；（27）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天（28）完成指令性任務(wù)為100%；（29）萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備完好率≥96%；（30）醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率為100%；醫(yī)務(wù)科2014年3月13日