【正文】 改和監(jiān)督。臨床路徑管理委員會(huì)共四個(gè)小組，分別對(duì)應(yīng)四個(gè)級(jí)別：一、臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組主任：xxxx院長副主任：xxxxXxxx二、臨床路徑專家組：Xxxx〃〃〃〃〃〃三、臨床路徑管理小組：組長：xxxx成員：xxxx〃〃〃〃〃臨床路徑管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。四、臨床路徑實(shí)施小組：實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。組長：實(shí)施路徑的各臨床科室主任副組長：實(shí)施路徑的科室副主任、護(hù)士長成員：實(shí)施路徑的科室醫(yī)生、護(hù)士全體第三章臨床路徑的實(shí)施一、臨床路徑的修改工作擬開展臨床路徑的科室，根據(jù)科室和本地區(qū)實(shí)際情況，對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑流程和表單進(jìn)行小幅度修改，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交臨床路徑管理委員會(huì)審批。臨床路徑管理委員會(huì)召開會(huì)議研究、討論通過后，予以實(shí)施。二、臨床路徑實(shí)施中的管理路徑啟動(dòng)后，對(duì)于進(jìn)入路徑的病例科室要嚴(yán)格按照最終確定的臨床路徑流程和表單執(zhí)行。進(jìn)入路徑前，要對(duì)患者進(jìn)行耐心的宣傳、教育和指導(dǎo)，在征得患者及其家屬同意后，方可施行。當(dāng)病例出現(xiàn)變異時(shí)，要及時(shí)將其退出路徑，并在病歷和登記本上注明退出原因。各科室要建立臨床路徑病例登記本，記錄患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、入出院時(shí)間、產(chǎn)生的費(fèi)用、完成結(jié)果等項(xiàng)目。路徑病例的檢查申請(qǐng)上，要加蓋“臨床路徑”的印章，醫(yī)技科室接到檢查單后將其納入綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)布檢查結(jié)果，確保路徑順利實(shí)施。路徑病例出院時(shí)，要在其病歷上加蓋“臨床路徑”的印章，病案室要對(duì)其進(jìn)行登記并妥善保管。三、臨床路徑的質(zhì)控開展臨床路徑的科室每個(gè)季度要將路徑開展工作進(jìn)行總結(jié)，并上報(bào)給臨床路徑質(zhì)控管理小組。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期召開臨床路徑工作會(huì)議，對(duì)路徑開展情況進(jìn)行總結(jié)、分析和整改。臨床路徑質(zhì)控管理小組應(yīng)定期或不定期到臨床、醫(yī)技科室檢查路徑開展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄、上報(bào)。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)路徑的病歷進(jìn)行檢查，以監(jiān)督其診療過程是否符合要求。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)路徑的費(fèi)用產(chǎn)生情況進(jìn)行檢查。臨床路徑實(shí)施小組的組長和副組長應(yīng)定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄、上報(bào)。臨床路徑實(shí)施階段流程和表單的整改，需經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)審批后方可施行。第四章臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，主要包括以下項(xiàng)目：患者平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率、病人/家屬的滿意度等每個(gè)月由醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及內(nèi)容進(jìn)行分析，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。根據(jù)臨床路徑統(tǒng)計(jì)、分析情況進(jìn)行整改，保證臨床路徑不斷改善、不斷提高。第五章附則一、臨床路徑考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人評(píng)優(yōu)晉級(jí)直接掛鉤，對(duì)于臨床路徑工作做的好的，晉級(jí)時(shí)優(yōu)先考慮。二、本制度解釋權(quán)屬臨床路徑管理委員會(huì)。三、本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。XXXX醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)Xxxx年xx月xx日第五篇：醫(yī)院臨床路徑管理制度醫(yī)院臨床路徑管理制度醫(yī)院臨床路徑管理制度1為了規(guī)范我院臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)院安全，更好的為患者服務(wù)，按照衛(wèi)生廳云衛(wèi)發(fā)[20xx]87號(hào)和衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[20xx]116號(hào)文精神制定本規(guī)定。一、成立我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組、各科室成立臨床路徑實(shí)施實(shí)小組。二、患者入院時(shí)，主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、科室科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評(píng)估。三、經(jīng)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組，主管醫(yī)師或相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁左上角及相關(guān)檢查單上蓋“臨床路徑”標(biāo)識(shí)。醫(yī)技科室對(duì)有“臨床路徑”標(biāo)識(shí)的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查。病案統(tǒng)計(jì)科對(duì)臨床路徑病案進(jìn)行管理并對(duì)臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。五、主管醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。六、醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，科主任在相應(yīng)的簽名欄簽名。七、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:(一)在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的。(二)在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。(三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。(四)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。八、在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。九、在實(shí)施臨床路徑過程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理:(一)記錄主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)。記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。主管醫(yī)師與科室個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。(二)報(bào)告主管醫(yī)師須及時(shí)向?qū)嵤┬〗M組長報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。(三)討論，科內(nèi)組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，由科主任向指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組匯報(bào)，指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。十、主管醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計(jì)以下評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并把統(tǒng)計(jì)表放入病案中歸檔。(一)手術(shù)病人的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。(二)非手術(shù)病人評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。十一、指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組。醫(yī)院臨床路徑管理制度21．總則：根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等文件精神，為保障我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合我院臨床路徑試點(diǎn)工作方案和醫(yī)療工作實(shí)際情況，制定本院臨床路徑管理制度。2．組織管理：醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，在試點(diǎn)科室層面成立臨床路徑實(shí)施小組，并設(shè)立個(gè)案管理員。 臨床路徑管理委員會(huì)由院長擔(dān)任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、試點(diǎn)科室科主任及相關(guān)輔助科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。委員會(huì)主要職責(zé)為：。、醫(yī)教科科長、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床專家擔(dān)任組員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主要職責(zé)為：、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。，相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理人員任成員的。實(shí)施小組主要職責(zé)為：、記錄和整理。，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本。，提出臨床路徑文本的修訂建議。，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)可是醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（個(gè)別科室可由主治醫(yī)師）擔(dān)任，主要職責(zé)為：、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析別人變異情況。，加強(qiáng)與患者的溝通。，定期 匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。：：各試點(diǎn)科室結(jié)合本科室實(shí)際情況在衛(wèi)生部試點(diǎn)病種范圍內(nèi)選擇合適的病種作為試點(diǎn)病種。選擇時(shí)重點(diǎn)考慮常見病、多發(fā)病；治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)相對(duì)較少的病種。：試點(diǎn)科室可根據(jù)選擇開展臨床路徑的病種，結(jié)合衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)組織制定相應(yīng)的39。臨床路徑文本，以使推行的路徑標(biāo)準(zhǔn)符合我院實(shí)際，具有可操作性，但科室制定的標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)?？剖抑贫ǖ呐R床路徑文本報(bào)醫(yī)教科審核備案后試行。：試行前，科室臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)組織對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療過程注意事項(xiàng)、退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)及變異的情形、病例資料信息匯總、管理等內(nèi)容。試行期間，個(gè)案管理管理員應(yīng)認(rèn)真收集、分析相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，并根據(jù)臨床路徑試點(diǎn)工作方案開展分析、評(píng)價(jià)工作。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施診療行為，并會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化。對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。各服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。：試點(diǎn)科室應(yīng)及時(shí)對(duì)臨床路徑文本的試行情況進(jìn)行分析總結(jié)，經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組討論后可對(duì)路徑文本進(jìn)行修訂，填寫臨床路徑文本審核表（見附件）并注明修訂依據(jù)。修訂后的文本經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，必要時(shí)提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審核批準(zhǔn)后可在科內(nèi)組織實(shí)施。，并結(jié)合試點(diǎn)情況適時(shí)開展實(shí)施護(hù)理版臨床路徑試點(diǎn)。，各試點(diǎn)科室將本科室試點(diǎn)病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)交信息科制作模板。醫(yī)教科將選擇1個(gè)試點(diǎn)科室參與系統(tǒng)開發(fā)與改進(jìn)工作。