【正文】 醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為重要。蕪湖市南陵縣不斷完善支付方式改革，取得了較為明顯成效，現(xiàn)報道如下。一、南陵縣新農(nóng)合支付方式的探索南陵縣從2008年起即采用“按比例當(dāng)日封頂補(bǔ)償”的門診統(tǒng)籌辦法，但由于不限定參合居民年補(bǔ)償總額及年補(bǔ)償次數(shù)，較易出現(xiàn)門診統(tǒng)籌基金支出侵占住院統(tǒng)籌基金情況；而住院統(tǒng)籌方面，則在縣、鎮(zhèn)兩級分別開展按病種付費(fèi)，但由于籌資水平低，僅能滿足較少比例的病種成本，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。基于保險是分?jǐn)傄馔馐鹿蕮p失的一種財(cái)務(wù)安排屬性，根據(jù)大數(shù)定律，2011年9月南陵縣將縣域范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保納入新農(nóng)合管理，建立起縣域內(nèi)城鄉(xiāng)一體的居民合作醫(yī)療保障制度，并在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展門診統(tǒng)籌與住院相結(jié)合的支付方式改革。（一）門診統(tǒng)籌總額預(yù)付支付方式在縣內(nèi)6所縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、20所鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和133所村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，分為26個預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元，其中：縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各單位為預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元（共6個）；各鎮(zhèn)衛(wèi)生院加上轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室各為1個預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元（共20個)。對鎮(zhèn)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“一般診療費(fèi)”補(bǔ)償制度，分別為10元/次和6元/次，其中新農(nóng)合基金分別定額補(bǔ)償8元/次和5元/次。年預(yù)算包干基金連同一般診療費(fèi)在內(nèi)只下達(dá)到預(yù)算付費(fèi)服務(wù)單元，由各服務(wù)單元統(tǒng)一管理、包干使用。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“當(dāng)日按比例補(bǔ)償封頂”的補(bǔ)償方式，不限制參合居民年補(bǔ)償總額及年補(bǔ)償次數(shù)，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診全部刷卡直報。（二）住院混合支付方式按照新農(nóng)合管理辦法，在既往按病種付費(fèi)基礎(chǔ)上，2012年1月在縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、各鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及分院、籍山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行以科室為單元的按病例付費(fèi)，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的科室為單元，以既往住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，科學(xué)測算確定各科室次均住院費(fèi)用，并按新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例確定其次均費(fèi)用定額，合作醫(yī)療基金根據(jù)確定的每例次定額扣減起付線后按固定比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參合患者自付起付線費(fèi)用及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用起付線上的固定比例費(fèi)用。在4所民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以科室為單元的按床日付費(fèi)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置科室為病種組分類后的住院床日為單元，以既往住院每日清單數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，精確統(tǒng)計(jì)和科學(xué)測算每個病種組疾病每天的住院費(fèi)用，并按新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例確定每個病種組疾病每天住院的支付標(biāo)準(zhǔn)，合作醫(yī)療基金根據(jù)患者相應(yīng)疾病各時段床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各時段實(shí)際天數(shù)確定的患者擬結(jié)算住院費(fèi)用總額，扣減起付線后按固定比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參合患者自付該醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用起付線上的固定比例費(fèi)用。二、支付方式改革的成效（一）次均費(fèi)用上漲過快趨勢得到有效遏制。2012年，，%，其中：縣、分別比全省縣、%、%。，%，%。（二）參合居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用明顯提高。2012年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院補(bǔ)償人次上升，其中：，是全省平均水平（）；%，比全省縣內(nèi)住院補(bǔ)償人次同比增幅水平（%）%。（三）參合居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，基金保障效能顯著增強(qiáng)。2012年，%，%，%%。，；鎮(zhèn)、%、%，%、%。在受益面不斷擴(kuò)大的情況下，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償比例穩(wěn)步提高，參合居民自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐步減輕，基金保障效能明顯增強(qiáng)。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量及收入呈正增長。2012年，，%、%。2012年，縣內(nèi)縣、，%，其中縣醫(yī)院、%、%；多數(shù)中心衛(wèi)生院服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)療總費(fèi)用、服務(wù)人次明顯增加。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及病人滿意度有所提升。%，%；%，%；%，與上年相比基本持平；%，%。三、討論新農(nóng)合支付方式根據(jù)具體形式的不同，可分為后付制和預(yù)付制。后付制指患者發(fā)生費(fèi)用后，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷或者在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免，報銷或減免的金額按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的一定比例計(jì)算，這是目前我國使用最廣泛的一種支付方式。但由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息的極度不對稱，這種付費(fèi)方式可能會鼓勵醫(yī)方提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，形成誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險，[4]導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用難以控制。預(yù)付制則指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在費(fèi)用發(fā)生前預(yù)先撥付或者承諾固定金額的補(bǔ)償費(fèi)用，與患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無關(guān)。無論是總額預(yù)付還是按病種付費(fèi)，對控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長都具有一定作用，但也存在推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)、縮短病人住院時間等可能。不同的支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)會產(chǎn)生不同的激勵機(jī)制，影響著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的其他各方行為和醫(yī)療資源的流向。因此，探索科學(xué)、公平、合理，能夠更好控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的付費(fèi)機(jī)制，已成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的研究重點(diǎn)之一。由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變、后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，對分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵機(jī)制的轉(zhuǎn)換有重要意義。南陵縣在新農(nóng)合支付管理過程中兼顧各方利益，較好地利用了支付手段不斷改革與完善，加強(qiáng)對門診與住院費(fèi)用的控制。在門診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)付方式，改“醫(yī)后買單”為“醫(yī)前預(yù)付”，強(qiáng)化了對醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控權(quán)。根據(jù)上一年的醫(yī)保費(fèi)用總額及預(yù)測的來年病人增長率、醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度等因素，測算每年年初預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用總額。加大醫(yī)保服務(wù)量，有助于提高來年的預(yù)付總額，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動服務(wù)的意識明顯增強(qiáng)。住院實(shí)施按病種、以科室為單元的按病例和按床日付費(fèi)，通過不同的測算方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用定額結(jié)算管理。超出定額部分醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于定額部分的“節(jié)省費(fèi)用”讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)。同時，對病人按當(dāng)次住院實(shí)際費(fèi)用的固定比例自付費(fèi)用，引導(dǎo)病人節(jié)約費(fèi)用，防止其不合理的過度醫(yī)療需求。同時由于實(shí)行分期支付、績效考核、年終決算的結(jié)算方式，對于超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，考核合格的結(jié)余才予以返還，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自己的服務(wù)和行為，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。但受縣內(nèi)農(nóng)民工外出、縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平不高以及參合居民自我健康意識提高等多種因素影響，新農(nóng)合住院病人外流明顯。且由于在縣級層面統(tǒng)籌，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以對縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為實(shí)施有效監(jiān)管，新農(nóng)合外流病人的次均住院費(fèi)用較縣內(nèi)住院的病人高出數(shù)倍，基金的安全運(yùn)行面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在籌資水平不高及政府保障機(jī)制還不夠完善的社會主義初級階段，支付方式改革能夠作為緩解“看病難、看病貴”這一社會矛盾的重要切入點(diǎn)，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要部分。但在強(qiáng)調(diào)控制費(fèi)用不合理增長的同時，要保障醫(yī)療質(zhì)量不能降低，同時兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。所以，我們認(rèn)為配套改革措施很重要，持續(xù)完善建設(shè)以預(yù)防為主、體現(xiàn)防治結(jié)合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及其服務(wù)能力尤為關(guān)鍵。只有這樣，才能建立起基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的科學(xué)合理醫(yī)療服務(wù)秩序，有利于有限醫(yī)療資源縱向整合，有效減輕參合居民醫(yī)療費(fèi)用，而同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益得到保證。[6][5]參考文獻(xiàn)[1] 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