【正文】 認真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結評價中醫(yī)臨床療效。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫(yī)診療方案。按照國家中醫(yī)藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估。大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎上，結合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術操作。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種20個組織實施。組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。各科室至少開展了3項以上中醫(yī)護理技術。五、藥事管理（60分，得分54分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關規(guī)定。制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結果及時調(diào)整供應單位和供應方案。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到304種。（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況?？咕幬锸褂脧姸龋―DD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。六、其他（110分，得分97分）（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動，加強醫(yī)院信息化建設。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。醫(yī)院2014年將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，并指定專人負責信息管理，制定相關管理制度，保障信息化工作的實施。（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。在診療活動中，認真執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡來識別患者身份。已建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執(zhí)行，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。（三）加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標。實驗室進行生物安全分區(qū)不合理。開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)學影像技術人員，人員梯隊結構合理。醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。手術后的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。每年認真開展對臨床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。并認真組織實施。（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。成立醫(yī)院感染管理委員會，設臵獨立的院感科，負責醫(yī)院感染管理日常工作。加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、口腔科、消毒供應中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、產(chǎn)房、供應室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供 8 連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率達到60%。根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。（七）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施。制定的整改措施正逐條實施，部分已落實到位。七、存在的問題根據(jù)評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下12條。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不夠。暫時沒有加入國家中醫(yī)適宜技術視頻網(wǎng)絡平臺病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例沒達到標準護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護理服務的措施到位不夠。對中醫(yī)護理方案的了解和執(zhí)行不夠全面無中藥制劑門診處方中，中藥處方比例只有58%；%。個別醫(yī)生需提高正確應用中醫(yī)診療方案醫(yī)院的人員結構配臵欠合理，暫時沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。1重點部門布局不符合院感要求，實驗室生物安全分區(qū)不合理。1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。2014年7月24日第五篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題的持續(xù)改進活動自查報告_3峨山縣中醫(yī)醫(yī)院外科“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動自查報告根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》，結合我院二級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我科及時組織學習國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全科上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，具體細則自查如下。一、中醫(yī)診療水平(一)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。已落實。我科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。門診病歷中醫(yī)書寫基本合格。使用中醫(yī)藥治療方法，病歷中能體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)重復用藥或不合理用藥。（二）、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。已落實。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合我科實際制定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實施。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應用。我科目前制定并開展了橈骨遠端骨折、膝痹病及單純胸腰椎骨折3個中醫(yī)診療方案。中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素（中 1 西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評價等）完善。臨床中執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案符合。由于我科目前手術病人少，手術病歷相對暫缺。入院病歷四診資料完整。通過近期2年的規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，目前入院病歷中醫(yī)要素全面。首次病程記錄及病程記錄能體現(xiàn)理法方藥一致性。上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。我科嚴格實施三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師查房記錄中有上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方；有用藥要點講解記錄；對下級醫(yī)師的診療缺陷能及時糾正和提高。(三)、積極采用中醫(yī)藥方法，提高急危重癥臨床救治能力。我科每月開展疑難病例討論，病歷中討論內(nèi)容記錄清晰；病例討論中中醫(yī)內(nèi)容要素基本全面，中醫(yī)內(nèi)容對病人治療有指導作用。（四）積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術操作。組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護。我科在國家中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)的中醫(yī)護理方案中，根據(jù)我科情況，制定了腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案，中醫(yī)護理方案實施相關資料完善。2科室至少開展4項以上中醫(yī)護理技術。我科目前開展了中藥涂擦、中藥熱敷、艾條灸及拔火罐中醫(yī)護理技術。二、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為了100%。開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥18種。骨科手法整復療法、骨折夾板外固定療法、骨骼牽引療法、皮膚牽引療法、骨折石膏托外固定療法、低、中頻脈沖電治療法、中醫(yī)定向透藥法、紅外線TDP光療法、牽引治療法、中藥外敷治療、中藥熏洗治療、中藥保留灌腸療法、針灸療法、艾灸療法、撥罐療法、推拿療法、藥物帖敷療法、穴位帖敷療法、穴位注射。采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占門診總人次的比例≥30%。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、省中醫(yī)醫(yī)院制劑）處方比例≥80%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。三、持續(xù)改進情況我科在評審中存在以下主要問題:診療方案中難點分析、療效評價不具體、臨床應用率低；部份病歷中經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師的簽字沒有及時完成；疑難病例討論沒有在病歷中記錄；手術、麻醉管理相對薄弱，無專職麻醉醫(yī)師，無重大手術審批和急診手術甚至圍手術期診療方案實例；護理人員中醫(yī)藥知識和技能培訓計劃不完善，計劃中未體現(xiàn)培訓的層次和學時，護士技術檔案中無培訓內(nèi)容及學時；護理記錄中體現(xiàn)辨證施護的內(nèi)容及護士為患者提供中醫(yī) 3 特色的康復指導和健康教育不全面。優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃不完善、目標不明確，無激勵措施落實的相關支撐資料。根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題已進行整改和落實。由于我科目前手術病人少，目前無專職麻醉醫(yī)師，無重大手術審批和急診手術及圍手術期診療方案實例。