【正文】 中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實(shí)施，制定《成都市金牛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個(gè)，兒科設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個(gè)。人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。醫(yī)院醫(yī)教科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，并適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1（病房護(hù)理人員：48人；實(shí)際開放床位：112張）手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。和天回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及四個(gè)醫(yī)療站進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后適時(shí)考核，考核比例達(dá)到100%。醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊，僅在現(xiàn)有條件下進(jìn)行生物安全分區(qū)，很難做到合理的生物安全分區(qū)，）開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。制定了臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。2014年6月第二篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告xx縣中醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查總結(jié)根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展省級(jí)重點(diǎn)?？疲▽２。╉?xiàng)目和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)督導(dǎo)檢查的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問題，我院再次組織學(xué)習(xí)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開全院動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有16條整改落實(shí)不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細(xì)則自查如下。（二）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)），我院由于“”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無(wú)院內(nèi)制劑。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。經(jīng)過(guò)持續(xù)整改，%。扎實(shí)開展“治未病”工作。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過(guò)程中個(gè)別醫(yī)師在執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥不一致。我院有一級(jí)臨床科室7個(gè)，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個(gè)，全院開展中醫(yī)臨床路徑9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)不到60%。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為 464%。制定了3個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。五、藥事管理（60分，得分49分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。2014年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)，%；%；Ⅰ%。建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)院有臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)、工作及培訓(xùn)計(jì)劃，并且能夠積極落實(shí)，獻(xiàn)血法的培訓(xùn)主要針對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。七、存在的問題根據(jù)評(píng)分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無(wú)法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。1對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別問題,因客觀條件有限等原因還沒有完全整改到位。暫時(shí)沒有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，無(wú)法參加相 1 關(guān)視頻會(huì)議,接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1；:1；手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)1個(gè)以上，全院達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書復(fù)印件存檔備查。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡來(lái)識(shí)別患者身份。所有POCT項(xiàng)目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。暫時(shí)沒有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的措施到位不夠。已落實(shí)。我科目前制定并開展了橈骨遠(yuǎn)端骨折、膝痹病及單純胸腰椎骨折3個(gè)中醫(yī)診療方案。我科嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師查房記錄中有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方；有用藥要點(diǎn)講解記錄；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷能及時(shí)糾正和提高。二、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為了100%。由于我科目前手術(shù)病人少，目前無(wú)專職麻醉醫(yī)師，無(wú)重大手術(shù)審批和急診手術(shù)及圍手術(shù)期診療方案實(shí)例。骨科手法整復(fù)療法、骨折夾板外固定療法、骨骼牽引療法、皮膚牽引療法、骨折石膏托外固定療法、低、中頻脈沖電治療法、中醫(yī)定向透藥法、紅外線TDP光療法、牽引治療法、中藥外敷治療、中藥熏洗治療、中藥保留灌腸療法、針灸療法、艾灸療法、撥罐療法、推拿療法、藥物帖敷療法、穴位帖敷療法、穴位注射。我科每月開展疑難病例討論，病歷中討論內(nèi)容記錄清晰；病例討論中中醫(yī)內(nèi)容要素基本全面，中醫(yī)內(nèi)容對(duì)病人治療有指導(dǎo)作用。臨床中執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案符合。門診病歷中醫(yī)書寫基本合格。個(gè)別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，暫時(shí)沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。但對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分40分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。個(gè)別科室主任未具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。