【正文】 由于我科目前手術(shù)病人少，目前無(wú)專職麻醉醫(yī)師，無(wú)重大手術(shù)審批和急診手術(shù)及圍手術(shù)期診療方案實(shí)例。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃不完善、目標(biāo)不明確，無(wú)激勵(lì)措施落實(shí)的相關(guān)支撐資料。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、省中醫(yī)醫(yī)院制劑）處方比例≥80%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。骨科手法整復(fù)療法、骨折夾板外固定療法、骨骼牽引療法、皮膚牽引療法、骨折石膏托外固定療法、低、中頻脈沖電治療法、中醫(yī)定向透藥法、紅外線TDP光療法、牽引治療法、中藥外敷治療、中藥熏洗治療、中藥保留灌腸療法、針灸療法、艾灸療法、撥罐療法、推拿療法、藥物帖敷療法、穴位帖敷療法、穴位注射。二、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為了100%。2科室至少開(kāi)展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。我科每月開(kāi)展疑難病例討論，病歷中討論內(nèi)容記錄清晰；病例討論中中醫(yī)內(nèi)容要素基本全面，中醫(yī)內(nèi)容對(duì)病人治療有指導(dǎo)作用。我科嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師查房記錄中有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方；有用藥要點(diǎn)講解記錄；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷能及時(shí)糾正和提高。首次病程記錄及病程記錄能體現(xiàn)理法方藥一致性。入院病歷四診資料完整。臨床中執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案符合。我科目前制定并開(kāi)展了橈骨遠(yuǎn)端骨折、膝痹病及單純胸腰椎骨折3個(gè)中醫(yī)診療方案。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合我科實(shí)際制定科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案并組織實(shí)施。（二）、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。門診病歷中醫(yī)書(shū)寫(xiě)基本合格。已落實(shí)。2014年7月24日第五篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告_3峨山縣中醫(yī)醫(yī)院外科“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我科及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全科上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，具體細(xì)則自查如下。1重點(diǎn)部門布局不符合院感要求，實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)不合理。個(gè)別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，暫時(shí)沒(méi)有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。暫時(shí)沒(méi)有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例沒(méi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的措施到位不夠。七、存在的問(wèn)題根據(jù)評(píng)分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定了整改計(jì)劃和措施。根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。（五）按照要求開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。制定了臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。（四）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。所有POCT項(xiàng)目均開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)不合理。（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡來(lái)識(shí)別患者身份。醫(yī)院2014年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實(shí)施。六、其他（110分，得分97分）（一）依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。沒(méi)有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。小包裝中藥飲片品種達(dá)到304種。中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件存檔備查。制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。五、藥事管理（60分，得分54分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。住院科室積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)1個(gè)以上，全院達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分533分）（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。制定了2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥58%。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥45種。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、3 中醫(yī)綜合治療。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。但對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1；:1；手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。暫時(shí)沒(méi)有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，無(wú)法參加相 1 關(guān)視頻會(huì)議,接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分40分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。1對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別問(wèn)題,因客觀條件有限等原因還沒(méi)有完全整改到位。醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師人數(shù)不達(dá)標(biāo)。對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解和執(zhí)行不夠全面無(wú)院內(nèi)中藥制劑。個(gè)別科室主任未具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、存在的問(wèn)題根據(jù)評(píng)分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定了整改計(jì)劃和措施，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題落實(shí)到各責(zé)任科室，責(zé)任到人。責(zé)任護(hù)士體現(xiàn)“以病人為中心”，對(duì)所管患者做到“七掌握”，全方位護(hù)理患者。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到100%。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開(kāi)展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。（五）按照要求開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。醫(yī)院有臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)、工作及培訓(xùn)計(jì)劃，并且能夠積極落實(shí)，獻(xiàn)血法的培訓(xùn)主要針對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。（四）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。我院POCT項(xiàng)目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測(cè)，均開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。每月有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部對(duì)危急值登記情況進(jìn)行檢查，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。六、其他（110分，得分108分）（