【正文】 要求：會診記錄登記完整，會診醫(yī)師處未填寫，扣申請科室的分值。處罰：缺一項扣1分，一月內無會診病例不得分。考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。3）、交接班記錄本：（15分）要求：每天對交接班一般項目填寫完整，對于新入院、手術、分娩、危急重病人做到班班有交接，內容必須包括主訴，生命體征及體格檢查，處理及觀察和注意事項等。交接班記錄做到醫(yī)護相符。處罰：整天無交接記錄扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一個病人未交接完整扣2分，交接不完整?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，扣15分。4）、疑難病例討論記錄（5分）要求：病區(qū)應單獨設立“疑難病例討論記錄本”，參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師及相關科室人員，記錄本有討論記錄。（要有分人意見、總結結論），記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進行討論（無疑難病例，輕重找重病歷，每月必須有一例進行討論）?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。內容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗結果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。記錄應有主治醫(yī)師以上人員審核簽名。處罰：，一月內無討論病例扣5分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。5）、死亡病例討論記錄（5分）要求：病區(qū)設“死亡病歷討論記錄本”。死亡病例均有討論記錄。死亡病例討論應在病人死亡后一周內進行。死亡病例討論由科主任或具有副高以上職稱醫(yī)師主持。內容包括：注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術職務、討論意見。處罰：，有死亡病例未討論一例病例扣5分，超過一周扣3分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。6）、危急值管理：（10分）要求：科內設“危急值登記本”。接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。并正確執(zhí)行。同時，要對危急值進行處理、分析及效果評價，并在病程中記錄。處罰：漏登1人次扣4分,登記不規(guī)范、漏項、錯項每處扣2分，未在病程中記錄扣5分，記錄不到位每處扣2分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣10分。7）、病案質量管理（20分）要求：科室設有病歷檢查記錄本，按病歷質量評價標準，每月對運行病歷和終末病歷進行質控檢查，各不少于20份；處罰：無運行病歷和終末病歷檢查記錄本，不得分，缺一份扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。8）、醫(yī)療糾紛及投訴管理（15分）要求：應單獨設立“醫(yī)療差錯事故登記本”，記錄完整，準確。及時報告，及時處置醫(yī)療不良事件。積極全程配合處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。處罰：無醫(yī)療差錯事故記錄本不得分，記錄不完整扣4分，未及時報告扣4分，未及時處理扣4分，不配合處理扣6分，未全程參加，缺一次扣3分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。二是以病歷質量為抓手，不斷提高醫(yī)療質量，對運行病歷和終末病歷進行不定期檢查，按照《湖北省病歷質量評分標準》進行評分。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷，減少乙級病歷，達到提高甲級病歷率的目的。（未按時完成的病歷重點查，完成了的病歷重點查病歷的邏輯性，主要治理亂檢查亂治療問題，表現(xiàn)在病程記錄的書寫上，未防止病程記錄粘貼復制，應付完成病歷書寫，對病程記錄書寫情況重點檢查，病程記錄要做到一問一答，重點檢查，重點治療要有醫(yī)囑，病程中要記錄為什么要檢查，治療，結果要有記錄、分析。凡是復制粘貼，不符合邏輯的病程記錄，視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求：醫(yī)囑上的內容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫(yī)囑一致，醫(yī)囑與收費一致，并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100分，占績效考核分值的40%。1）、抽查發(fā)現(xiàn)丙級病歷，給予重處，一份丙級病歷扣5分，同時，書寫者本人脫產(chǎn)科室到醫(yī)務科上班一周，如一個科室出現(xiàn)2份以上丙級病歷，2人同時到醫(yī)務科上班，科室排不開班次的，主任、副主任親自上一線班，參加排班，主要是因為未履行管理職能不到位。2）抽查發(fā)現(xiàn)乙級病歷，扣3分，3）隨機抽取歸檔病歷和日常隨時檢查運行病歷，按照《湖北省病歷質量評分標準》進行評分，甲級病歷率為達到90%，每下降1%扣2分。注：病歷的完成及時性，是以書寫打印的為準，只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成；病歷是指運行病歷和歸檔病歷；檢查方式是不定期、定時，隨機抽取科室。三是加強核心制度落實，對于違反核心醫(yī)療質量或執(zhí)行制度不到位進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題1）依法執(zhí)業(yè)的問題：主要表現(xiàn)在簽字與冠簽方面。一是該患者或是患者家屬需要簽字的地方，無患者簽字，或簽字不符合邏輯的（主要表現(xiàn)為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2分，醫(yī)務人員代簽的發(fā)現(xiàn)一次扣5分；二是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；三是無執(zhí)業(yè)資質，需要有執(zhí)業(yè)資質及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分，有執(zhí)業(yè)資質。未簽時間或時間簽寫不完整，每處扣1分。三級醫(yī)師查房制度：三級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師日常查房記錄、副主任或主任醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師查房要求：主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時內。常規(guī)查房：對病危者要隨時查看，記錄至少每天一次；對病重者每日會隔日1次；對一般患者可每周2次。內容包括：a補充的病史和體征；b診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；c診療計劃與更改診療計劃的具體意見。副主任醫(yī)師查房要求：每周至少1次，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術的方案，組織術前討論等。主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄的內容，主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄內容不能雷同。處罰：缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分；上級醫(yī)師查房頻次到不到者，一次扣2分；查房記錄內容雷同的視為缺一次查房，查房內容缺項，一項扣2分，診斷依據(jù)不充分或無依據(jù)扣2分，鑒別診斷的分析不到位扣2分。會診制度：要求：1）病情涉及他科的或轉科患者必須邀請會診，科間緊急會診10分鐘內到位，院內組織的大會診10分鐘內到位。2）會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。3）會診記錄有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。4）會診醫(yī)師的資質。5）病程中記錄要有會診意見及會診的執(zhí)行情況。處罰：需要會診而未患者的一例扣6分；會診人員不能及時到位的，一次扣2分；會診申請單書寫不規(guī)范的，每處扣1分；會診意見不及時一次扣2分；會診醫(yī)師的資質不夠的一次扣2分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2分；會診執(zhí)行情況不到位的一次扣2分。危重病人管理：要求：70歲以上高齡患者、1歲以下患兒入院，必須行告病重。病情嚴重者需告病危；告病重、病危概念必須清楚，告知內容需在病程中記錄，并有家屬簽字。對危重病人應及時發(fā)書面病危/病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。處罰：該告病危/病重而未告知的，一次扣5分，在糾紛投訴中有因未告知的原因，一次扣10分；通知書上告病重、病危概念不清楚得，一次扣2分；通知書項目不全的，缺一項扣1分，涉及需要醫(yī)患簽字的按簽字方案再扣分；告知內容未在病程中記錄的一次扣3分，病程未按告病危/病重要求次數(shù)書寫者，按病程書寫要求扣分；通知書未及時送到患者手中的，一次扣5分。圍手術期管理制度：要求：a術前有反映第一術者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄。術前進行評估，病情嚴重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫(yī)療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術（二級以上手術）應有術前討論記錄，一般手術需要有術前小結，內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫(yī)師簽名；c有手術同意書和麻醉同意書。內容包括術前診斷、手術名稱、并發(fā)癥、手術風險、患者（委托人）簽名、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名，有主治或主治以上醫(yī)師簽名；：術后由術者于24小時內完成，特殊情況由第一助手書寫，但必需有術者簽名。寫明手術標本的去向；e術后及時書寫術后首次病程記錄；f術后連續(xù)3天每天至少記錄1次，3天內要有手術醫(yī)師查房記錄；g擇期手術，術前頭一天要麻醉評估，術后進行訪視，麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫(yī)師簽名；h擇期手術，術前要準備充分，確保上午9時準時開臺，急診手術隨叫隨到，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術必須要有上級醫(yī)師到場，上級醫(yī)師到場時間不超過15分；j重大、致殘、新開展的手術實行報備審批制度。K手術開始前，必須完成術前病歷資料。處罰：a術前無反映第一術者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分，病程記錄內容缺術者、麻醉師看病人的內容，一次扣2分；b病情嚴重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣6分；c缺術前小結或術前討論的一次扣6分，用錯文書的一次扣6分，內容不完整的一次扣1分；d缺手術同意書的扣10分，告知內容不完整的一條扣2分，患者簽字內容不完整、不全面一次扣3分，其他項目缺一項扣1分，涉及醫(yī)患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術記錄的一次扣6分，超過24小時書寫的一次扣4分，書寫內容不完整，一處扣2分，不是由術者或第一助手書寫的，發(fā)現(xiàn)一次扣3分，第一助手書寫的，檢查時發(fā)現(xiàn)術者未簽字的，再扣2分；f缺術后首次病程記錄的，一次扣4分，檢查時發(fā)現(xiàn)術后未及時完成的，一次扣2分；g術后無術者查房的，缺一次扣4分；h術前麻醉評估不及時到位，術后未進行訪視，發(fā)現(xiàn)一次各扣4分，麻醉記錄項目填寫不齊全，缺一項扣2分，麻醉醫(yī)師簽名的扣分按依法執(zhí)業(yè)扣分標準執(zhí)行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；無執(zhí)業(yè)資質，需要有執(zhí)業(yè)資質及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分）h擇期手術，超過上午9時開臺，劃分手術室和手術科室責任，9時以前麻醉沒做好，是手術室的責任，麻醉做好了未開始手術是手術科室的責任，每遲到10分鐘扣一分。急診手術主要是考核手術室，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術上級醫(yī)師到場時間不超過15分，；j重大、致殘、新開展的手術，一例未報備審批扣5分（以到醫(yī)務科蓋章為準，事后補辦視為未審批）。K手術開始后，未完成術前病歷資料的，視為丙級病歷，按丙級病歷進行處罰。知情同意告知制度要求：a特殊檢查治療病例及各種有創(chuàng)操作應有患者（含代理人）簽署意見并簽名的知情同意書；b特殊檢查治療病例及各種有創(chuàng)操作知情同意記錄按“規(guī)范”書寫，操作并在病程中記錄：c選擇或放棄搶救措施（包括要求出院、轉院且存在一定的危險性）應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書；d由其他人簽署知情同意書的，應有患者簽署的授權委托書，委托書應填寫完整。處罰：a特殊檢查、治療及各種有創(chuàng)操作無同意書的扣8分，同意書內容不完整，一處扣1分，簽署意見存在漏洞扣4分，無授權委托簽名的扣8分；b特殊檢查、治療及各種有創(chuàng)操作記錄未在病程中記錄的，一次扣5分；c選擇或放棄搶救措施無患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，一次扣8分；d委托書簽署不規(guī)范或缺陷的，一處扣2分。疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值制度、交接班制度按月考核進行扣分。這份質控方案涉及到醫(yī)務管理的方方面面，也是日常醫(yī)療工作中的具體要求，在日常工作中，只要按照要求落實到位，我們醫(yī)院的醫(yī)療質量將會得到很大的提升。再加上有良好的的服務，精湛的醫(yī)療技術，醫(yī)療安全將會得到很好地保障。規(guī)則大家商定，不妥之處，可以商榷，但必須執(zhí)行。能否到位，就要看醫(yī)院的績效工資考核辦法能不能執(zhí)行力了。規(guī)則提前訂好，丑話說在前面，就不存在得罪人。在以后的工作中有得罪之處，不是我，是規(guī)則、是制度，還請大家見諒！