勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(工傷賠償范本)-資料下載頁
2024-11-07 12:01本頁面
【正文】 裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；鑒定費(fèi)：300元；第二次手續(xù)費(fèi)4800元。煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；事實(shí)及理由：2011年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；左第五指骨開放性骨折；左足背異物殘留；左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月26日會(huì)議討論 1決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2010】第30440號(hào)）。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此 致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：X二0一二年 月 日附件：《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。《身份證》復(fù)印件一份
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