20xx第一季度病歷質(zhì)控分析-資料下載頁(yè)
2025-10-27 06:01本頁(yè)面
【正文】 病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁(yè)、病歷質(zhì)量評(píng)定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1）手術(shù)同意書(shū)（2）輸血同意書(shū)、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書(shū)—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請(qǐng)單、同意書(shū)、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容、：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫(xiě)全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間是否寫(xiě)全三、入院告知書(shū)重點(diǎn)檢查有無(wú)患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評(píng)估單（歲、月、天、小時(shí)）：過(guò)敏藥物用紅筆寫(xiě)，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。六、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、核對(duì)簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開(kāi)立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對(duì)簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無(wú)停止日期）八、臨時(shí)醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。，如為陽(yáng)性結(jié)果則要檢查三測(cè)單是否有記錄。結(jié)核菌素試驗(yàn)標(biāo)明結(jié)果還要有特護(hù)單記錄。、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測(cè)單是否有記錄。、出院、物理降溫后復(fù)測(cè)體溫記錄，藥物過(guò)敏記錄、十、注意幾個(gè)問(wèn)題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡(jiǎn)訊》請(qǐng)認(rèn)真閱讀
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