【正文】 險(xiǎn)疾病比如嚴(yán)重心功能不全(如低射血分?jǐn)?shù))或糖尿病的患者中，冠脈搭橋是首選治療。,第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,4 你認(rèn)為接下來(lái)他應(yīng)該(yīnggāi)怎樣治療呢？,冠脈造影顯示前降支，回旋支，右冠狀動(dòng)脈多處狹窄大于75%，最重達(dá)90% 介于以上檢查劉先生應(yīng)該內(nèi)科(n232。ikē)與外殼結(jié)合治療，病情穩(wěn)定時(shí)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，否則有心梗的危險(xiǎn)。,第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,第二場(chǎng),劉先生的愛(ài)人認(rèn)為醫(yī)院有過(guò)度醫(yī)療的可能，拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字，后經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后，劉先生接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)很成功。現(xiàn)在(xi224。nz224。i)他的活動(dòng)耐力有了明顯提升，到目前為止還沒(méi)有心絞痛發(fā)作。,第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。,1.你認(rèn)為(r232。nw233。i)劉先生還會(huì)發(fā)作心絞痛嗎？,會(huì) 手術(shù)預(yù)后 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心，30天手術(shù)死亡率小于1%。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后取決于各種因素，如橋血管，靶血管的質(zhì)量，外科大夫顯微外科吻合技術(shù)，患者的血糖、血壓、血脂的控制滿意度等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管阻塞是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，成功(ch233。nggōng)的手術(shù)通常能維持靜脈橋10年(60%以上)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋15年(90%以上)的通暢率。,第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。,橋血管的通暢率 冠脈搭橋術(shù)后的幾個(gè)月至幾年，血管橋會(huì)病變且可能阻塞。血管橋的通暢取決于一些因素，包括血管橋的類型，截取橋血管時(shí)是否損傷血管內(nèi)膜，冠狀動(dòng)脈病變程度如動(dòng)脈壁增厚鈣化是否嚴(yán)重、病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑及外科醫(yī)生血管縫合手術(shù)技能。動(dòng)脈橋?qū)τ诖直┨幚淼拿舾卸冗h(yuǎn)高于大隱(d224。 yǐn)靜脈。輕柔的手法取下來(lái)的橋血管，內(nèi)膜保護(hù)好，遠(yuǎn)期通暢率必然提高。使用大隱(d224。 yǐn)靜脈病例，大隱(d224。 yǐn)靜脈與升主動(dòng)脈吻合口，一年內(nèi)有20%病例會(huì)有狹窄，但其中僅有25%的病例5年內(nèi)會(huì)梗阻。左乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢度遠(yuǎn)高于大隱(d224。 yǐn)靜脈，其1020年通暢率為90%95%，故通常將其吻合至冠狀動(dòng)脈左前降支(最重要的冠狀動(dòng)脈),第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。,2 劉先生出院后還需要(xūy224。o)注意些什么？,術(shù)后活動(dòng) 早期體力允許的情況下即可進(jìn)行適量的小范圍活動(dòng)，從床上活動(dòng)到床邊活動(dòng)直至下地活動(dòng)，都應(yīng)在家屬的幫助下完成。適當(dāng)活動(dòng)有利于恢復(fù)，減少感染幾率。 胸骨的注意事項(xiàng) 心臟手術(shù)大多通過(guò)開(kāi)胸途徑進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后用鋼絲固定胸骨，故患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內(nèi)雙上肢需避免做一些運(yùn)動(dòng)，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)。首先，患者需要避免過(guò)度使用手臂，比如將自己推離座椅或在坐下之前拖動(dòng)座位。其次，患者應(yīng)該避免提任何重物。最后，患者應(yīng)該避免將手舉過(guò)頭做事。12周(3月)后，基本可以恢復(fù)正常生活。,第七十頁(yè)，共七十五頁(yè)。,手術(shù)切口的注意事項(xiàng) 手術(shù)后切口處會(huì)有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見(jiàn)現(xiàn)象，隨著身體恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)的逐步加強(qiáng)，不適會(huì)減輕直至消失。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院在術(shù)后早期都會(huì)使用止痛泵(一種緩釋復(fù)合鎮(zhèn)痛藥的裝置)，使患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)后早期。由于截取大隱靜脈，會(huì)出現(xiàn)下肢(xi224。zhī)疼痛，回流不暢導(dǎo)致下肢(xi224。zhī)腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。,第七十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,術(shù)后飲食 部分患者術(shù)后有胃脹、惡心、嘔吐等癥狀，初期飲食結(jié)構(gòu)以清淡、易消化的食物為主，輔以適當(dāng)活動(dòng)刺激，消化系統(tǒng)會(huì)逐漸恢復(fù)。家屬可用熱毛巾或熱水袋熱敷小腹部促進(jìn)自主排尿。采用開(kāi)塞露來(lái)幫助排便。 術(shù)后要限制食物中的脂肪，特別是限制來(lái)自動(dòng)物性食物的飽和脂肪酸是首要的原則。還應(yīng)該注意補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)，含高蛋白又符合低脂肪原則的食物有脫脂奶制品、豆制品、一些飛禽和魚(yú)肉。糧谷制成的半流質(zhì)食物(粥、湯、藕粉等)適合作為能量的主要來(lái)源。預(yù)防藥物引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏。一些利尿藥對(duì)體內(nèi)鉀、鈉、鎂、鈣等電解質(zhì)平衡的影響很大，抗凝藥物會(huì)引起胃腸道黏膜損傷，使得鐵、鈣、維生素等的吸收減少，流失增加，所以冠脈手術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充維生素C、維生素K、維生素E、葉酸(y232。 suān)、鐵劑是必要的。如果原有糖尿病在使用胰島素，可能還需補(bǔ)充可促進(jìn)能量代謝的B 族維生素和鉀。水溶性膳食纖維對(duì)于冠脈手術(shù)后的患者也是適用的，可以防治手術(shù)應(yīng)激引起的胃腸道功能紊亂，預(yù)防便秘。合理應(yīng)用保健食品，可以調(diào)節(jié)血脂，降低血壓，控制血糖，保障手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。,第七十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,術(shù)后隨訪 出院前一定要取得手術(shù)組大夫(d224。fū)的聯(lián)系方法以便術(shù)后必要時(shí)聯(lián)系大夫(d224。fū)。出院時(shí)一定要向外科醫(yī)生了解術(shù)后用藥注意事項(xiàng)，術(shù)后6個(gè)月可以回院復(fù)查。主要復(fù)查血生化，心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸片，必要時(shí)作冠脈CTA，并調(diào)整術(shù)后用藥。,第七十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,3 談?wù)勀銓?duì)目前(m249。qi225。n)醫(yī)患關(guān)系的了解與看法？,第七十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),PBL第三幕 2012級(jí)臨床19班 28號(hào) 劉趙陽(yáng) 29號(hào)劉 杰 30號(hào)邊旭東 31號(hào)沈冬蕾。③無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板(p237。ngbǎn)試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者。⒊未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。彈性蛋白、蛋白多糖）。粥樣斑塊期or粥瘤(Atheroma)期。出院前一定要取得手術(shù)組大夫的聯(lián)系方法以便術(shù)后必要時(shí)聯(lián)系大夫。3 談?wù)勀銓?duì)目前醫(yī)患關(guān)系的了解與看法,第七十五頁(yè)，共七十五