【正文】 險疾病比如嚴重心功能不全(如低射血分數)或糖尿病的患者中，冠脈搭橋是首選治療。,第六十五頁，共七十五頁。,4 你認為接下來他應該(yīnggāi)怎樣治療呢？,冠脈造影顯示前降支，回旋支，右冠狀動脈多處狹窄大于75%，最重達90% 介于以上檢查劉先生應該內科(n232。ikē)與外殼結合治療，病情穩(wěn)定時冠狀動脈搭橋手術，否則有心梗的危險。,第六十六頁，共七十五頁。,第二場,劉先生的愛人認為醫(yī)院有過度醫(yī)療的可能，拒絕在手術同意書上簽字，后經醫(yī)生耐心解釋后，劉先生接受了冠狀動脈搭橋手術，手術很成功?，F(xiàn)在(xi224。nz224。i)他的活動耐力有了明顯提升，到目前為止還沒有心絞痛發(fā)作。,第六十七頁，共七十五頁。,1.你認為(r232。nw233。i)劉先生還會發(fā)作心絞痛嗎？,會 手術預后 冠狀動脈搭橋術在有經驗的心臟中心，30天手術死亡率小于1%。冠狀動脈搭橋術長期預后取決于各種因素，如橋血管，靶血管的質量，外科大夫顯微外科吻合技術，患者的血糖、血壓、血脂的控制滿意度等。冠狀動脈搭橋術后橋血管阻塞是比較嚴重的并發(fā)癥，成功(ch233。nggōng)的手術通常能維持靜脈橋10年(60%以上)，乳內動脈橋15年(90%以上)的通暢率。,第六十八頁，共七十五頁。,橋血管的通暢率 冠脈搭橋術后的幾個月至幾年，血管橋會病變且可能阻塞。血管橋的通暢取決于一些因素，包括血管橋的類型，截取橋血管時是否損傷血管內膜，冠狀動脈病變程度如動脈壁增厚鈣化是否嚴重、病變遠端冠狀動脈內徑及外科醫(yī)生血管縫合手術技能。動脈橋對于粗暴處理的敏感度遠高于大隱(d224。 yǐn)靜脈。輕柔的手法取下來的橋血管，內膜保護好，遠期通暢率必然提高。使用大隱(d224。 yǐn)靜脈病例，大隱(d224。 yǐn)靜脈與升主動脈吻合口，一年內有20%病例會有狹窄，但其中僅有25%的病例5年內會梗阻。左乳內動脈長期通暢度遠高于大隱(d224。 yǐn)靜脈，其1020年通暢率為90%95%，故通常將其吻合至冠狀動脈左前降支(最重要的冠狀動脈),第六十九頁，共七十五頁。,2 劉先生出院后還需要(xūy224。o)注意些什么？,術后活動 早期體力允許的情況下即可進行適量的小范圍活動，從床上活動到床邊活動直至下地活動，都應在家屬的幫助下完成。適當活動有利于恢復，減少感染幾率。 胸骨的注意事項 心臟手術大多通過開胸途徑進行，手術結束后用鋼絲固定胸骨，故患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內雙上肢需避免做一些運動，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)。首先，患者需要避免過度使用手臂，比如將自己推離座椅或在坐下之前拖動座位。其次，患者應該避免提任何重物。最后，患者應該避免將手舉過頭做事。12周(3月)后，基本可以恢復正常生活。,第七十頁，共七十五頁。,手術切口的注意事項 手術后切口處會有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見現(xiàn)象，隨著身體恢復和營養(yǎng)的逐步加強，不適會減輕直至消失。有經驗的醫(yī)院在術后早期都會使用止痛泵(一種緩釋復合鎮(zhèn)痛藥的裝置)，使患者平穩(wěn)度過手術后早期。由于截取大隱靜脈，會出現(xiàn)下肢(xi224。zhī)疼痛，回流不暢導致下肢(xi224。zhī)腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。,第七十一頁，共七十五頁。,術后飲食 部分患者術后有胃脹、惡心、嘔吐等癥狀，初期飲食結構以清淡、易消化的食物為主，輔以適當活動刺激，消化系統(tǒng)會逐漸恢復。家屬可用熱毛巾或熱水袋熱敷小腹部促進自主排尿。采用開塞露來幫助排便。 術后要限制食物中的脂肪，特別是限制來自動物性食物的飽和脂肪酸是首要的原則。還應該注意補充充足的蛋白質，含高蛋白又符合低脂肪原則的食物有脫脂奶制品、豆制品、一些飛禽和魚肉。糧谷制成的半流質食物(粥、湯、藕粉等)適合作為能量的主要來源。預防藥物引起的營養(yǎng)缺乏。一些利尿藥對體內鉀、鈉、鎂、鈣等電解質平衡的影響很大，抗凝藥物會引起胃腸道黏膜損傷，使得鐵、鈣、維生素等的吸收減少，流失增加，所以冠脈手術后適當補充維生素C、維生素K、維生素E、葉酸(y232。 suān)、鐵劑是必要的。如果原有糖尿病在使用胰島素，可能還需補充可促進能量代謝的B 族維生素和鉀。水溶性膳食纖維對于冠脈手術后的患者也是適用的，可以防治手術應激引起的胃腸道功能紊亂，預防便秘。合理應用保健食品，可以調節(jié)血脂，降低血壓，控制血糖，保障手術的遠期效果。,第七十二頁，共七十五頁。,術后隨訪 出院前一定要取得手術組大夫(d224。fū)的聯(lián)系方法以便術后必要時聯(lián)系大夫(d224。fū)。出院時一定要向外科醫(yī)生了解術后用藥注意事項，術后6個月可以回院復查。主要復查血生化，心電圖，超聲心動圖，胸片，必要時作冠脈CTA，并調整術后用藥。,第七十三頁，共七十五頁。,3 談談你對目前(m249。qi225。n)醫(yī)患關系的了解與看法？,第七十四頁，共七十五頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,PBL第三幕 2012級臨床19班 28號 劉趙陽 29號劉 杰 30號邊旭東 31號沈冬蕾。③無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板(p237。ngbǎn)試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者。⒊未控制的嚴重心律失常如室性心律失常。彈性蛋白、蛋白多糖）。粥樣斑塊期or粥瘤(Atheroma)期。出院前一定要取得手術組大夫的聯(lián)系方法以便術后必要時聯(lián)系大夫。3 談談你對目前醫(yī)患關系的了解與看法,第七十五頁，共七十五