【正文】 斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的。(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的。(四)工傷明確由他方負(fù)責(zé)的。(五)有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍５谒恼卵a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和模式第十七條 新農(nóng)合補(bǔ)償實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險的補(bǔ)償模式。第十八條 參合農(nóng)民住院費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：(一)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的85%予以補(bǔ)償。(二)在縣區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的80%予以補(bǔ)償。(三)在市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的70%予以補(bǔ)償。(四)在省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的55%予以補(bǔ)償。參合農(nóng)民累計補(bǔ)償金額不超過10萬元。第十九條 特困供養(yǎng)人員，農(nóng)村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補(bǔ)的各類優(yōu)撫對象(16級殘疾軍人除外)，兩女結(jié)扎戶，獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補(bǔ)償實行零起付線，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。貧困人口和農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農(nóng)合住院費(fèi)用報銷比例提高5%，大病保險起付線由5000元降至3000元。第二十條 《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案(試行)》規(guī)定的50種重大疾病，實行單病種限額費(fèi)用管理，按醫(yī)療費(fèi)用的70%補(bǔ)償，不計入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。克山病按照前款標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。第二十一條 普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農(nóng)民每普通門診人均補(bǔ)償額為100元，補(bǔ)償額度以戶封頂，不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實行零起付線，補(bǔ)償比例在縣、鄉(xiāng)(社區(qū))、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為60%、70%、70%，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現(xiàn)場補(bǔ)償。第二十二條參合農(nóng)民特殊病的大額門診費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：(一)尿毒癥透析治療(終末期腎病)實行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為60000元。(二)再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為20000元。(三)18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為14000元。(四)高血壓(Ⅱ級及以上)、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病(Ⅰ型糖尿病)、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結(jié)核病、強(qiáng)制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為3000元。(五)大骨節(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費(fèi)用，在享受國家項目補(bǔ)助后，按照剩余費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為2000元。參合農(nóng)民門診特殊病由二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后進(jìn)行補(bǔ)償。第二十三條參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的費(fèi)用，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。第二十四條 參合農(nóng)民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高20%，起付線降低30%?？h、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合全額補(bǔ)償。第二十五條 參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報銷按照新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險報銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進(jìn)行。參合農(nóng)民住院費(fèi)用按照規(guī)定補(bǔ)償后，剩余費(fèi)用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補(bǔ)助。補(bǔ)助后仍有較大剩余費(fèi)用的可以向民政部門申請醫(yī)療救助,總補(bǔ)償金額不得超過封頂線和患者實際醫(yī)療費(fèi)用。第二十六條 新農(nóng)合分級診療病種實行單病種費(fèi)用管理。第二十七條 各縣區(qū)統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)到25%以上的，可以對住院費(fèi)用補(bǔ)償后剩余費(fèi)用較大的參合農(nóng)民進(jìn)行二次補(bǔ)償。第五章就醫(yī)和結(jié)算第二十八條 參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票等，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷窗口繳納自付費(fèi)用部分，補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。第二十九條 參合農(nóng)民外出務(wù)工期間應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療的應(yīng)在住院之日起5日內(nèi)告知參合縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報銷。參合農(nóng)民由于其他原因外出期間患病住院的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在12月25日前審核報銷。12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入次年報銷。第三十一條 參合農(nóng)民報銷住院費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)提供出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票等。報銷普通門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證和當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票。報銷特殊病門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、戶口簿、身份證、當(dāng)年繳費(fèi)發(fā)票、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票、門診特殊病證。第三十二條參合農(nóng)民戶口遷出參合縣區(qū)的，當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用由原參合縣區(qū)予以補(bǔ)償。第三十三條 各縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)受理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)審核完畢，縣區(qū)財政部門在7個工作日內(nèi)撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。第六章定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三十四條 新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市衛(wèi)生計生委員會確定?？h(區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)確定，并報市衛(wèi)生計生委員會備案。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由確定機(jī)關(guān)掛牌。第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門科室，配備專職人員，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民門診、住院費(fèi)用審核結(jié)算，統(tǒng)計上報有關(guān)信息。第三十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民門診和住院費(fèi)用補(bǔ)償實行現(xiàn)場審核墊付直報制度，并按月報送縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)復(fù)核。第三十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目(2015年版)》，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項目和自費(fèi)檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品占比不得超過10%、10%、5%。第三十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)。第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用復(fù)式處方，用藥、治療、檢查項目應(yīng)與病情和病歷相符。第四十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，新農(nóng)合結(jié)算窗口和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口應(yīng)當(dāng)設(shè)在同一地點，做到隨出隨報。第四十一條 市、縣(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。第七章監(jiān)督檢查第四十二條 新農(nóng)合基金實行財政專戶儲存，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占或者挪用。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。第四十三條 市、縣(區(qū))政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，市、縣(區(qū))衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，研究解決新農(nóng)合制度運(yùn)行中的重大問題。第四十四條 市、縣(區(qū))新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度和審計制度，定期公布基金賬目、參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償名單和補(bǔ)償數(shù)額。第四十五條 市、縣(區(qū))財政、審計部門應(yīng)當(dāng)落實對新農(nóng)合基金的財務(wù)監(jiān)管和專項審計工作。各縣區(qū)成立由衛(wèi)生計生、財政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，邀請人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加，對新農(nóng)合工作實施監(jiān)督，維護(hù)新農(nóng)合制度的公開、公平和公正。第四十六條 對在新農(nóng)合基金籌集、使用、補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為，由監(jiān)察部門和有關(guān)行政部門依法追究行政紀(jì)律責(zé)任或者法律責(zé)任。第四十七條 參合農(nóng)民涂改、轉(zhuǎn)借、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)證件的，新農(nóng)合基金不予報銷。已經(jīng)報銷的，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)追回補(bǔ)償費(fèi)用，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第八章附則第四十八條 本辦法自2016年5月9日起施行，有效期為五年。慶陽市人民政府2008年3月31日印發(fā)的《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》同時廢止。