工傷認定表填寫說明-資料下載頁
2025-10-26 22:44本頁面
【正文】 法的醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。屬于下列情況應提供相關的證明材料：（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。（2）在搶險救災中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。（4）在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關部門所作的證明材料。（6）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發(fā)確認證明書。（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。（8）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據(jù)材料。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。第五篇：《工傷認定申請表》填寫范例《工傷認定申請表》填寫范例編號：工 傷 認 定 申 請 表（單位申請時）/（個人申請時）申請人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人 申請人地址：中山市鎮(zhèn)街號郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：2005年月日勞動和社會保障部制工傷認定文書送達地址及代收人確認書為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。送達地址：湖南省常德市村組號 郵政編碼： 聯(lián)系電話：88代收人姓名：張代收人身份證號碼： 聯(lián)系電話： 13送達地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號傷者或直系親屬簽名：年 月 日
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