工傷認(rèn)定表填寫說(shuō)明-資料下載頁(yè)
2025-10-26 22:44本頁(yè)面
【正文】 法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料、身份證復(fù)印件。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院針對(duì)暴力傷害所作的法律文書。（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。（3）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。（4）在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的疾病死亡證明書；在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。（6）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)所作的舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)證明書。（7）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。（8）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。第五篇：《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例編號(hào)：工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表（單位申請(qǐng)時(shí)）/（個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人 申請(qǐng)人地址：中山市鎮(zhèn)街號(hào)郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：2005年月日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市村組號(hào) 郵政編碼： 聯(lián)系電話：88代收人姓名：張代收人身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 13送達(dá)地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號(hào)傷者或直系親屬簽名：年 月 日
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