工傷認(rèn)定申請(qǐng)表準(zhǔn)備資料清單-資料下載頁(yè)
2025-10-22 07:27本頁(yè)面
【正文】 、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：（一）、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》；（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書(shū)原件及復(fù)印件加蓋公章；（三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過(guò)；（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書(shū)；（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫(xiě)旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話(huà)；（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書(shū)；（八）、外出工作或開(kāi)會(huì)期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)責(zé)任認(rèn)定書(shū)及其他相關(guān)部門(mén)的證明；（四）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救經(jīng)過(guò)及120急救記錄；（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)或法院的判決書(shū)；
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