中醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比方案-資料下載頁
2024-11-04 17:04本頁面
【正文】 各市推薦的優(yōu)秀病歷進(jìn)行復(fù)評(píng)。（三）巡展階段（2013年1112月）。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部將復(fù)評(píng)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊(cè)，在全省范圍內(nèi)組織巡展工作，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表彰。六、活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容（一）各市衛(wèi)生局要以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為核心，重點(diǎn)對(duì)選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄等包括?？撇v質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標(biāo)、庫房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。（二）各市衛(wèi)生局在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下幾方面工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)通過本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查，檢查重點(diǎn)包括：制度落實(shí)的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求；病歷形式的規(guī)范性，病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求；病歷內(nèi)容的完整性，涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)按照二、三級(jí)綜合及?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)要求，結(jié)合患者安全目標(biāo)的具體要求，加強(qiáng)病歷中患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查力度。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號(hào)）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對(duì)手術(shù)安全核查表填寫的情況進(jìn)行檢查，從手術(shù)安全核查的時(shí)限性、準(zhǔn)確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況，必要時(shí)可采取現(xiàn)場檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評(píng)比工作的真實(shí)性和公平性?！叭靡粷M意”活動(dòng)方案和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2013?37號(hào)）相關(guān)要求，檢查規(guī)范診療服務(wù)行為，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內(nèi)容包括：針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論；病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估；針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。七、病歷評(píng)比要求(一)請(qǐng)各市衛(wèi)生局將推薦的10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復(fù)印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復(fù)?。由w公章供巡展用），于2013年9月30日前報(bào)送至省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部。優(yōu)秀病歷推薦要求：書寫規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專業(yè)死亡病例1份，不同?？泼恳粚？撇v一份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。（二）經(jīng)復(fù)評(píng)階段評(píng)選出的全省優(yōu)秀病歷將按以下單元項(xiàng)目選取進(jìn)行展示，對(duì)特別突出的整體優(yōu)秀病歷可考慮個(gè)別展覽。；；；（包括轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）；；；（包括介入記錄）；；；；（包括術(shù)前、術(shù)后訪視）；；；；；；；各市衛(wèi)生局及有關(guān)醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范臨床病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效；針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。
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