中醫(yī)院病歷質(zhì)量評比方案-資料下載頁
2024-11-04 17:04本頁面
【正文】 各市推薦的優(yōu)秀病歷進行復評。（三）巡展階段（2013年1112月）。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部將復評評選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊，在全省范圍內(nèi)組織巡展工作，并對醫(yī)療機構予以通報表彰。六、活動重點內(nèi)容（一）各市衛(wèi)生局要以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和二、三級醫(yī)院評審標準實施細則為核心，重點對選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄等包括專科病歷質(zhì)量進行評比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標、庫房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。（二）各市衛(wèi)生局在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。各市衛(wèi)生局應當通過本次病歷質(zhì)量評比活動，對本轄區(qū)內(nèi)有關醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實情況進行全面的檢查，檢查重點包括：制度落實的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求；病歷形式的規(guī)范性，病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規(guī)范性要求；病歷內(nèi)容的完整性，涉及核心制度落實相關內(nèi)容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。，重點檢查手術安全核查制度的落實情況。各市衛(wèi)生局應當按照二、三級綜合及?？漆t(yī)院評審標準實施細則有關要求，結(jié)合患者安全目標的具體要求，加強病歷中患者安全目標落實情況的檢查力度。重點加強對手術安全核查制度落實情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號）精神，結(jié)合《手術安全核查表》的具體要求，對手術安全核查表填寫的情況進行檢查，從手術安全核查的時限性、準確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術安全核查制度落實情況，必要時可采取現(xiàn)場檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評比工作的真實性和公平性?！叭靡粷M意”活動方案和衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2013?37號）相關要求，檢查規(guī)范診療服務行為，進一步加強對受檢醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內(nèi)容包括：針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討論；病歷中應當記錄相關臨床診療技術應用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫(yī)務人員的分析、討論和評估；針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估；重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。七、病歷評比要求(一)請各市衛(wèi)生局將推薦的10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復印（加蓋公章供巡展用），于2013年9月30日前報送至省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部。優(yōu)秀病歷推薦要求：書寫規(guī)范、內(nèi)容真實、終末病歷，其中應當包括外科系統(tǒng)術后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專業(yè)死亡病例1份，不同?？泼恳粚？撇v一份，住院病程均應當在2周以上。（二）經(jīng)復評階段評選出的全省優(yōu)秀病歷將按以下單元項目選取進行展示，對特別突出的整體優(yōu)秀病歷可考慮個別展覽。；；；（包括轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）；；；（包括介入記錄）；；；；（包括術前、術后訪視）；；；；；；；各市衛(wèi)生局及有關醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評比活動為契機，以評促建，進一步規(guī)范臨床病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，促進各項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實，確?；顒尤〉脤嵭?；針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，切實提高臨床醫(yī)療工作水平。
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