【正文】 于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。,第九十七頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅱ的臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,用危重(wēi zh242。ng)疾病評(píng)分控制組間的可比性： 在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。,第九十八頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅱ的臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,科研需要： 1，用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和某些(mǒu xiē)物質(zhì)的關(guān)系； 2，用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 3，危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。,第九十九頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅱ的臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,通過APACHE－Ⅱ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE－Ⅱ評(píng)分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)(xiǎosh237。)操作的依據(jù)。,第一百頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅱ的臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,預(yù)測(cè)預(yù)后：許多研究表明，疾病(j237。b236。ng)的嚴(yán)重程度與疾病(j237。b236。ng)的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病(j237。b236。ng)本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病(j237。b236。ng)評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。,第一百零一頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅱ的臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,可對(duì)個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)。 公式(gōngsh236。)為L(zhǎng)n(1/R－R)=－3.517+( APACHE－Ⅱ總分0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。,第一百零二頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅱ系統(tǒng)(x236。tǒng)評(píng)價(jià),判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病(j237。b236。ng)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。,第一百零三頁，共一百一十三頁。,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定， 未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者(hu224。nzhě)對(duì)疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。,第一百零四頁，共一百一十三頁。,APACHE－Ⅲ神經(jīng)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),* 表示不常見(ch225。nɡ ji224。n)和不可能的臨床組合,第一百零五頁，共一百一十三頁。,基本監(jiān)測(cè)治療(zh236。li225。o)設(shè)備,多功能監(jiān)護(hù)儀(根據(jù)ICU功能定位決定功能) 注射器泵和輸液泵 呼吸機(jī)及呼吸功能監(jiān)測(cè)儀 除顫器 pHi/pHi監(jiān)測(cè)儀 纖維(xiānw233。i)支氣管鏡/胃鏡 B超/超聲心動(dòng)圖 IABP 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀 血液凈化系統(tǒng),第一百零六頁，共一百一十三頁。,安全(ānqu225。n)使用電子設(shè)備,盡最大可能(kěn233。ng)延長(zhǎng)設(shè)備的無故障工作時(shí)間，減少停機(jī)時(shí)間，ICU醫(yī)療工作順利進(jìn)行,盡量避免發(fā)生(fāshēng)由設(shè)備原因引發(fā)的事故 減少對(duì)病人的意外傷害,第一百零七頁，共一百一十三頁。,電子醫(yī)療設(shè)備(sh232。b232。i)維護(hù)和安全管理的目的,有兩點(diǎn)： 一是盡最大可能(kěn233。ng)延長(zhǎng)其無故障工作時(shí)間，減少停機(jī)時(shí)間，保障ICU醫(yī)療工作能順利進(jìn)行； 二是盡量避免發(fā)生由于設(shè)備本身原因引發(fā)的事故，減少對(duì)患者的意外傷害。 后者對(duì)ICU尤為重要。,第一百零八頁，共一百一十三頁。,安全是ICU醫(yī)療(yīli225。o)工作的前提，使用任何設(shè)備首先要考慮的是安全性能。 有故障或功能不準(zhǔn)確的設(shè)備不但會(huì)耽誤對(duì)患者疾病的診治，而且有可能造成誤診，給患者帶來直接或間接的傷害。 因此，加強(qiáng)ICU內(nèi)設(shè)備維護(hù)和安全管理是臨床工程技術(shù)人員和全體醫(yī)護(hù)人員的共同的責(zé)任。,第一百零九頁，共一百一十三頁。,小 結(jié) 為有生命危險(xiǎn)的危重患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性的治療和護(hù)理(h249。lǐ)是重癥護(hù)理(h249。lǐ)的目的所在。 通過提供高度個(gè)性化的護(hù)理為危重病人提供最佳的適應(yīng)性，提高患者適應(yīng)其生理上的功能紊亂及 所面對(duì)的壓力的能力。,第一百一十頁，共一百一十三頁。,護(hù)理工作是一個(gè)看似單調(diào)但影響深遠(yuǎn)的臨床工作，每一環(huán)節(jié)的放松可能導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生。不僅(b249。jǐn)有精湛的專業(yè)技術(shù)，還要精通各項(xiàng)設(shè)備和儀器操作的能力；只有認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性，加強(qiáng)管理監(jiān)督，在護(hù)理手段上不斷創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)，才能保證優(yōu)質(zhì)的護(hù)理水平和質(zhì)量。,第一百一十一頁，共一百一十三頁。,1.數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人(b236。ngr233。n)入ICU或搶救開始后24小時(shí)內(nèi)最差值. 2.B項(xiàng)中”不能手術(shù)”應(yīng)理解為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者. 3.嚴(yán)重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ級(jí)；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運(yùn)動(dòng)耐力差；③腎：慢性透洗者；④肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。 4．免疫損害：如接受放療、化療、長(zhǎng)期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。 5．D項(xiàng)中的血壓值應(yīng)為平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+2*舒張壓）/3，若有直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)則記直接動(dòng)脈壓。 6．呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。 7．如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項(xiàng)分值應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（*2） 8. 血清肌酐的單位是μmol/L時(shí)，與mg/dL的對(duì)應(yīng)值如下： mg/dL 3.5 23.4 1.51.9 0.61.4 0.6 μmol/L 305 172304 128171 53127 53,第一百一十二頁，共一百一十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),ICU病人監(jiān)護(hù)及評(píng)分。呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)。臨床意義：進(jìn)行性升高難度腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)(zhǐbiāo)之一。重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)。體溫↓→顱內(nèi)壓↓。BP↑→顱內(nèi)壓↑。分值范圍為071分，分值越高病情越重。A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替,第一百一十三頁，共一百一十三