開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范5篇可選-資料下載頁
2024-11-04 05:56本頁面
【正文】 請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)囑時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。同一時間下達的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。⑴ 藥物長期醫(yī)囑流程：當日下達的長期醫(yī)囑當日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在一組要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時內(nèi)補開醫(yī)囑?！鏁r，護士請示醫(yī)生同意后由護士執(zhí)行。⑵ 病重醫(yī)囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評估，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導致嚴重后果時，應(yīng)告病重。病重病人的護理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)。〔3〕標準醫(yī)囑：由醫(yī)院認可的、臨床醫(yī)護人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。1臨時醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。1病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。1醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。1如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。1護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。1口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑內(nèi)容。1病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。1如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。1如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。2護士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑。2醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。二O一一年六月
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