開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范5篇可選-資料下載頁(yè)
2024-11-04 05:56本頁(yè)面
【正文】 請(qǐng)臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)囑時(shí)，要在申請(qǐng)單或醫(yī)囑說(shuō)明中注明有價(jià)值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報(bào)告。開(kāi)單醫(yī)生同時(shí)對(duì)申請(qǐng)某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評(píng)估、處理意見(jiàn)要記錄在病程記錄中。同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名相同。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫(xiě)不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。⑴ 藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)日?qǐng)?zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時(shí)間在一組要求時(shí)間的前后一小時(shí)內(nèi)均視為有效，但時(shí)間性用藥的間隔時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時(shí)，醫(yī)生需開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑?！鏁r(shí)，護(hù)士請(qǐng)示醫(yī)生同意后由護(hù)士執(zhí)行。⑵ 病重醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：病人有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，病人病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。病重病人的護(hù)理級(jí)別應(yīng)與病情相適應(yīng)?！?〕標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑：由醫(yī)院認(rèn)可的、臨床醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見(jiàn)附件。1臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)順序：先寫(xiě)三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫(xiě)用藥，處置等治療性醫(yī)囑。1病人出院時(shí)必須開(kāi)出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。1醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)。開(kāi)出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。1如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士口頭交班并在護(hù)士交班本上注明。1護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。1口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時(shí)在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時(shí)間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。1病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑。開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑時(shí)，必須在長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫(xiě)明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開(kāi)出后，術(shù)前醫(yī)囑自動(dòng)停止。1如果臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫(xiě)“取消”，并簽全名和時(shí)間。已經(jīng)執(zhí)行過(guò)的臨時(shí)醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷(xiāo)毀原有醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑已生效但沒(méi)有執(zhí)行需要取消則按照長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。1如果醫(yī)囑更改過(guò)多，須重整醫(yī)囑。由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開(kāi)出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。2護(hù)士每日應(yīng)查對(duì)全部醫(yī)囑。2醫(yī)囑處理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤科室要按醫(yī)院的政策進(jìn)行登記、上報(bào)、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行信息溝通的重要文件，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷(xiāo)毀、涂改。當(dāng)病人住院時(shí)間太長(zhǎng)，病歷太厚時(shí)，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護(hù)士長(zhǎng)保管，但在病歷中盡量保留一個(gè)月以內(nèi)的記錄，在病人出院時(shí)要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。二O一一年六月
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