【正文】 正確與否則取決于指揮者的素質(zhì)，取決于指揮者對(duì)災(zāi)情分析、判斷的準(zhǔn)確性以及對(duì)井下情況的熟悉程度，特別是其對(duì)救災(zāi)原則掌握的程度和處理災(zāi)變的經(jīng)驗(yàn)多少；救護(hù)隊(duì)行動(dòng)的正確性和搶險(xiǎn)救災(zāi)材料是否充足取決于災(zāi)區(qū)信息的多少及其準(zhǔn)確性。最近一段時(shí)間，我國煤礦陸續(xù)發(fā)生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業(yè)集團(tuán)八寶煤礦在搶險(xiǎn)過程中發(fā)生瓦斯爆炸；4月1日，該企業(yè)擅自組織下井救援，結(jié)果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽區(qū)上河煤礦井下發(fā)生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點(diǎn)是：在事故救援過程中，由于領(lǐng)導(dǎo)缺乏必要的應(yīng)急管理知識(shí)和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成人員和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大，教訓(xùn)極其深刻，值得我們深刻反思，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急管理知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急演練，不斷提高應(yīng)急救援能力。按照公司要求，安監(jiān)局救護(hù)消防大隊(duì)組織相關(guān)人員查閱相關(guān)資料，編制《國內(nèi)事故救援案例分析》，期望能對(duì)大家有所啟發(fā)和幫助，以提高煤礦企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)能力和應(yīng)急救援指揮能力，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)決策，安全施救”，最大限度地減少突發(fā)事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。第一章 科學(xué)救災(zāi)一、國家法律、法規(guī)有關(guān)搶險(xiǎn)救災(zāi)規(guī)定井工煤礦井下作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，在生產(chǎn)過程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災(zāi)害的威脅。當(dāng)?shù)V井發(fā)生事故后，如何安全、迅速、有效地?fù)尵热藛T、保護(hù)設(shè)備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴(kuò)大，將事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失降低到最低限度，是救災(zāi)工作的關(guān)鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當(dāng)，都會(huì)造成難以彌補(bǔ)的重大損失。因此，國家法律、法規(guī)對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作做出了明確的規(guī)定和要求?！兜V山安全法》的規(guī)定（1）礦長(zhǎng)必須經(jīng)過考核，具備安全專業(yè)知識(shí)，具有領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)和處理礦山事故的能力。（2）發(fā)生礦山事故，礦山企業(yè)必須立即組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)傷亡事故必須立即如實(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政主管部門和管理礦山企業(yè)的主管部門。（3）礦山事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡快消除現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)，查明事故原因，提出防范措施?，F(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)消除后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。（4）礦山企業(yè)主管人員違章指揮、強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規(guī)定追究刑事責(zé)任?！栋踩a(chǎn)法》的規(guī)定（1）生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位責(zé)任人。單位責(zé)任人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。二、礦井事故特性分析每個(gè)礦井，甚至在同一礦井的不同時(shí)期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理方式不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性。即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客觀條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程各有其獨(dú)特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災(zāi)害事故都有以下共同特性：突發(fā)性重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的。它給人們心理沖擊最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事故的擴(kuò)大。災(zāi)難性重大災(zāi)害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理事故過程中得悉已有人員傷亡或意識(shí)到有眾多人員受到威脅時(shí)，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。破壞性重大災(zāi)害事故，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到破壞。它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)備損毀，給國家造成重大損失。同時(shí)，給搶險(xiǎn)救災(zāi)也增加了難度，特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內(nèi)擴(kuò)散，會(huì)造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災(zāi)決策時(shí)，要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)的情況，通風(fēng)系統(tǒng)破壞與否對(duì)救災(zāi)方案起關(guān)鍵性作用。繼發(fā)性在較短的時(shí)間里重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼發(fā)性。例如：火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點(diǎn)發(fā)生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發(fā)性的存在，要求指揮者在制定救災(zāi)措施時(shí)，多做些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備，采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故。而且，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，不顧及事故的發(fā)展變化。由于重大災(zāi)害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災(zāi)害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問題，提高決策和指揮能力，有針對(duì)性地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，國內(nèi)外有些煤礦指揮者缺乏應(yīng)有的救災(zāi)知識(shí)或缺乏冷靜、缺乏預(yù)想，出現(xiàn)指揮失常，使事故擴(kuò)大的案例多次發(fā)生，這血的教訓(xùn)應(yīng)引起足夠的重視。第二章 事故救援案例分析【案例1】江西豐城坪湖礦“411”火災(zāi)事故的處理與分析1983年4月11日，江西豐城局救護(hù)隊(duì)在處理坪湖礦3115掘進(jìn)工作面火災(zāi)過程中，由于礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，5次冒險(xiǎn)進(jìn)入獨(dú)頭巷道。在第五次進(jìn)入獨(dú)頭巷道時(shí)，發(fā)生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長(zhǎng)、3名礦領(lǐng)導(dǎo)、1名生產(chǎn)處長(zhǎng)。一、礦井概況坪湖礦1964年投產(chǎn)，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45t/a。煤塵有強(qiáng)烈爆炸性，自然發(fā)火期為2~6個(gè)月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的采區(qū)為二水平（300m）東下山采區(qū)，布置3條上山，雙翼開采。工作面回風(fēng)巷3114掘到位后，向下做開切眼與3115貫通，至事故前已掘開切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運(yùn)輸巷3115尚差4m即開切眼位置。兩掘進(jìn)頭皆由局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過1983年4月11日零點(diǎn)53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進(jìn)入查炮，走至第二、第四刮板輸送機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)迎頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風(fēng)調(diào)度室和礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)。當(dāng)日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點(diǎn)布置：“一是要礦調(diào)度員通知駐礦救護(hù)隊(duì)下井偵查和滅火；二是要當(dāng)班瓦斯檢查員守住3115通風(fēng)機(jī)不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風(fēng)電閉鎖開關(guān)是否關(guān)死”。接著又向掘進(jìn)而去的1名班長(zhǎng)布置了三點(diǎn)：“一是要與瓦斯檢查員守住通風(fēng)機(jī)，絕對(duì)保證通風(fēng)機(jī)不能停；二是從3505進(jìn)風(fēng)巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強(qiáng)瓦斯檢查，有何變化，立即匯報(bào)，等救護(hù)隊(duì)到達(dá)”。11日1時(shí)25分，礦副總工程師對(duì)礦山救護(hù)隊(duì)布置任務(wù)：“一是從3507進(jìn)入，沿途檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，并查明掘進(jìn)人員是否全部撤出；二是守住3115通風(fēng)機(jī)不能停風(fēng)；三是先偵察火區(qū)，包括有害氣體成分，偵察結(jié)果立即匯報(bào)；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進(jìn)，偵察后強(qiáng)行滅火，若不可能強(qiáng)行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護(hù)隊(duì)下井后，向礦副總工程師匯報(bào)：“井下煙霧很大，救護(hù)隊(duì)人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有換班的2個(gè)瓦斯檢查員守通風(fēng)機(jī)”。礦副總工程師當(dāng)即命令救護(hù)隊(duì)派人守電話，把人撤到進(jìn)風(fēng)側(cè)組織偵察，控制火勢(shì)千萬不能超過3507交叉口。這時(shí)，駐礦救護(hù)隊(duì)第一次偵察只能進(jìn)到3115內(nèi)第二部刮板輸送機(jī)中段，煙霧大，%，建議封閉。3時(shí)10分，礦副總工程師與礦長(zhǎng)商量后，下達(dá)三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進(jìn)風(fēng)側(cè)建立火區(qū)電話”。3時(shí)20分，礦長(zhǎng)帶電話工下井，移裝了電話，在井下設(shè)立了臨時(shí)指揮部，并決定第二次進(jìn)入偵察。4時(shí)10分左右，駐礦救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)匯報(bào)了第二次偵察情況：迎頭燒了1節(jié)風(fēng)筒，有1個(gè)炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經(jīng)熄滅。根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進(jìn)入滅火。4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的炸藥箱已經(jīng)拿出來了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已被撲滅。4時(shí)35分，經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)研究，決定召開調(diào)度會(huì)，安排早班工作。5時(shí)10分，1名副礦長(zhǎng)指令早班調(diào)度員：“31314面進(jìn)行采煤，集中區(qū)段運(yùn)輸巷3505第二部刮板運(yùn)輸機(jī)不要落低，改為中班干”。實(shí)際上，3115掘進(jìn)頭的火并未全部撲滅，救護(hù)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來的。第四次進(jìn)入滅火時(shí)測(cè)定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經(jīng)在場(chǎng)的局、礦領(lǐng)導(dǎo)決定，先灑水滅余火。于是，救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，撲滅余火時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸。三、事故救援分析領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)（1）未形成統(tǒng)一的處理事故指揮系統(tǒng)，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時(shí)，未及時(shí)成立指揮部。救護(hù)隊(duì)下井后缺乏統(tǒng)一指揮；1個(gè)副局長(zhǎng)、1個(gè)生產(chǎn)處長(zhǎng)、3個(gè)礦領(lǐng)導(dǎo)下井后井上下聯(lián)系不上，形成多頭指揮。（2）違章指揮是造成救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員等人員傷亡的主要原因。3時(shí)20分，井下臨時(shí)指揮部未認(rèn)真研究滅火方案，便進(jìn)行指揮；救護(hù)隊(duì)第四次進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)，測(cè)得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說明火仍然存在，隨時(shí)有暗火蔓延擴(kuò)大的可能。在這種巷道內(nèi)充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領(lǐng)導(dǎo)指揮救護(hù)隊(duì)再次進(jìn)入災(zāi)區(qū)灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險(xiǎn)救援。結(jié)果，灑水時(shí)由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導(dǎo)致死亡25人，傷16人（救護(hù)隊(duì)死亡11人，傷10人，局、礦領(lǐng)導(dǎo)傷亡多人）的重大傷亡事故。救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入、第四次進(jìn)入都是違章冒險(xiǎn)行動(dòng)，只是僥幸未出事而已。（1）3115機(jī)巷70m膠皮風(fēng)筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測(cè)得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說明氧氣沒有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。（2）思想麻痹，井下救災(zāi)基地位置不當(dāng)，是擴(kuò)大傷亡人數(shù)的重要原因。第四次進(jìn)入滅余火后，未考慮迎頭火實(shí)際未熄滅，就向地面匯報(bào)“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領(lǐng)導(dǎo)更盲目地向調(diào)度室打電話，提出可以恢復(fù)生產(chǎn)。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時(shí)撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進(jìn)入直接滅火的救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員，就在3507巷口不遠(yuǎn)的地點(diǎn)待機(jī)，這里實(shí)際上成了井下基地，發(fā)生爆炸后，井下基地的人員和隊(duì)員受到直接沖擊，使救護(hù)隊(duì)員死亡2人，重傷10人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大?！景咐?】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析1999年10月14日6時(shí)10分，江西太陽礦羅家井發(fā)生1起瓦斯爆炸事故，當(dāng)場(chǎng)死亡3人，重傷3人。發(fā)生事故后，該礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動(dòng)能力。一、礦井概述太陽礦屬高安市小煤礦，擁有生產(chǎn)礦井5對(duì)，據(jù)高安市約6km。羅家井位于太陽鄉(xiāng)東南面的羅家村，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為2萬t/a。礦井采用立井開拓，抽出式通風(fēng)方式，即2號(hào)井進(jìn)風(fēng)，1號(hào)井回風(fēng)，兩井均有工作面，同時(shí)生產(chǎn)。1號(hào)井工作地點(diǎn)完全使用2號(hào)井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測(cè)制度，安全技術(shù)管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護(hù)質(zhì)量低劣，各種設(shè)施不配套。2號(hào)井與1號(hào)井雖然相通，但行人非常困難。，1t礦車底盤運(yùn)載，經(jīng)2部絞車提升到井底，再提升到地面。二、事故處理及救援經(jīng)過事故發(fā)生在2號(hào)井掘煤巷迎頭。據(jù)事后了解，10月14日早班(5~13時(shí))迎頭有6人上班，主要工作任務(wù)是放炮采煤。大約在6時(shí)45分左右，地面井口工聽到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識(shí)到井下發(fā)生了事故，便跑去向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。該礦礦長(zhǎng)立即召集現(xiàn)場(chǎng)9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風(fēng)機(jī)處接風(fēng)筒送風(fēng)，一步一步地向前推進(jìn)，營救人員。9名搶救人員根據(jù)礦長(zhǎng)命令，從1號(hào)井下井，經(jīng)過60m下山進(jìn)入掘煤巷道，在距通風(fēng)機(jī)15m處發(fā)現(xiàn)3名遇險(xiǎn)人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續(xù)接風(fēng)筒向煤巷迎頭推進(jìn)，準(zhǔn)備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來越高，搶救人員中毒也越來越深，已有幾個(gè)人感到頭痛欲裂，四肢無力，便躺在局部通風(fēng)機(jī)旁邊休息:幾名年輕人員強(qiáng)力支撐，欲向前進(jìn)，但最后終于堅(jiān)持不住，向外撤退，在距風(fēng)筒口3m處全部昏倒。7時(shí)30分左右，地面指揮人員見9名搶救人員聯(lián)系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達(dá)井底便感到不舒服，到了60m下山巷道中段，覺得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報(bào)給礦負(fù)責(zé)人，礦領(lǐng)導(dǎo)也意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，立即打電話向英崗嶺礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)求援。英崗嶺救護(hù)隊(duì)于10月14日7時(shí)45分接到救援電話，經(jīng)請(qǐng)示征得礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)同意后，由正、副中隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)1個(gè)小隊(duì)總計(jì)12人立即驅(qū)車前往，于8時(shí)05分到達(dá)事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因?yàn)?號(hào)井通1號(hào)井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過人，救護(hù)隊(duì)決定由1號(hào)回風(fēng)井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)井下救災(zāi)的全面工作，與太陽礦礦領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商處理搶救工作。(2)立即切斷1號(hào)、2號(hào)井井下除塵通風(fēng)機(jī)、信號(hào)鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。(3)救護(hù)隊(duì)由1號(hào)井下井，對(duì)災(zāi)區(qū)進(jìn)行全面?zhèn)刹臁刹鞎r(shí)要特別注意搜索火源，發(fā)現(xiàn)火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險(xiǎn)人員，發(fā)現(xiàn)后立即救出災(zāi)區(qū)。(4)撤出在1號(hào)、2號(hào)井井下工作的其他人員，停止生產(chǎn)。(5)救護(hù)隊(duì)下井時(shí)，動(dòng)作要迅速，行動(dòng)要謹(jǐn)慎；在經(jīng)過垮落區(qū)時(shí)要特別小心，并進(jìn)行支護(hù)維修。14日8時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)出發(fā)。在1號(hào)通風(fēng)機(jī)口檢查，%，%，CO2無。下井后，在井底檢查，%，%，%，溫度為23℃。在60m下山石門中段發(fā)現(xiàn)第1名遇險(xiǎn)者，趴在地上，已無行動(dòng)能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。%，%，溫度為23℃。救護(hù)隊(duì)立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續(xù)沿60m下山偵察前進(jìn)到達(dá)平巷掛鉤點(diǎn)，%，%，%，溫度為23℃。再前進(jìn)20余米到達(dá)事故巷道回風(fēng)口，%，%，溫度為26℃。，風(fēng)機(jī)旁躺著3名遇險(xiǎn)人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據(jù)了解，距局部通風(fēng)機(jī)25m處的巷道內(nèi)，還有5名人員沒有出來。救護(hù)隊(duì)立即進(jìn)入火災(zāi)區(qū)，將5名遇險(xiǎn)人員全部搬運(yùn)到局部通風(fēng)機(jī)旁邊進(jìn)行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現(xiàn)假死征兆。指揮員當(dāng)即決定，在新鮮風(fēng)流處留下2名隊(duì)員對(duì)