【正文】 擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。篇四：2013年神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃２０１３年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、人員組成與職責(zé)(一)、人員組成 組長(zhǎng)：李玉生組員：岳術(shù)義 盧波 何妮娜(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。二、質(zhì)量管理目標(biāo) 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實(shí)率 100% 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤10分鐘 三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理 按醫(yī)務(wù)科要求 住院?jiǎn)尾》N管理 按醫(yī)務(wù)科要求 大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院診斷符合率 ≥95％ 臨床主要診斷符合率 ≥60％ ct檢查陽(yáng)性率 ≥60％mri檢查陽(yáng)性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥50％ 住院危重患者搶救成功率 ≥80％ 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90％藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45％ 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40ddd以下 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% 23 開展成分輸血比例 ≥85％ 24 輸血適應(yīng)征合格率 ≥90％營(yíng)養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到 100% 甲級(jí)病歷率 ≥90％ 危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥80% 不良事件報(bào)告率 ≥95% 各種檢查申請(qǐng)單合格率 ≥90％ 33 護(hù)理核心制度落實(shí)率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 8593% 36 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90％ 38 危重患者護(hù)理合格率 ≥90％ 39 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥95% 40 患者身份識(shí)別正確率 100% 41 患者病情評(píng)估率 100% 42 用藥正確率100%輸血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運(yùn) 符合醫(yī)院要求門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報(bào)告率 100% 門診三次確診率 ≥90％嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥96％ 出院患者滿意度 ≥90％大型醫(yī)療設(shè)備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率 100% 57 衛(wèi)生達(dá)標(biāo) 95分 58 新開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于2項(xiàng) 59 人才培養(yǎng)：2013年送出1人外出進(jìn)修三、落實(shí)措施：組織學(xué)習(xí)并落實(shí)各項(xiàng)法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長(zhǎng)組織將各項(xiàng)法律、法規(guī)及各項(xiàng)核心制度講解，使每個(gè)人對(duì)其有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)并將其制度化，并定期考核。落實(shí)崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)崗位責(zé)任制度的實(shí)施，并定期向李玉生主任匯報(bào)，形成獎(jiǎng)懲措施，落實(shí)情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個(gè)月實(shí)現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá)100%，不合格者待崗。掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項(xiàng)診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達(dá)100%。加強(qiáng)腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。加強(qiáng)臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施，防止漏報(bào)。規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅(jiān)決執(zhí)行“中華人民共和國(guó)藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。加強(qiáng)病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時(shí)俱進(jìn)。加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。及時(shí)上報(bào)不良事件，做到及時(shí)分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。1落實(shí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告，查找原因，及時(shí)處理，杜絕醫(yī)療事故。1落實(shí)手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。1做好院感的管理工作，對(duì)科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)感染辦，并積極協(xié)助處理。1規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評(píng)，科主任把關(guān)，達(dá)甲級(jí)病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對(duì)存在問題提出整改意見，制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施。1醫(yī)療器械管理,各個(gè)醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。1嚴(yán)格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對(duì)血液制品的合理使用，對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。四、考核及獎(jiǎng)懲：對(duì)需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊(cè)，專人督導(dǎo)。加強(qiáng)抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于70分為合格，每月定期公示。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當(dāng)年先進(jìn)個(gè)人評(píng)審資格?？剖屹|(zhì)控小組對(duì)每位管床醫(yī)師運(yùn)行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病例二級(jí)質(zhì)量控制。2013年1月11日篇五：內(nèi)科2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保進(jìn)步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每個(gè)月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個(gè)工作崗位都能努力工作，以進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)水平，增進(jìn)科室延續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率≥92%均勻住院日≤14天進(jìn)院三日確診率≥90%進(jìn)出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥85%三基考核合格率＝100%（75/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）1甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷1醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%1急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每個(gè)月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，進(jìn)院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操縱、醫(yī)治、用藥談話，輸血同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交***制度等。每個(gè)月召開會(huì)議，對(duì)存在題目分析，整改，延續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相干質(zhì)控職員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每個(gè)月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每一個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳到達(dá)自己科內(nèi)，避免一樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引發(fā)重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施賞罰結(jié)合制度?？剖也v質(zhì)控員每個(gè)月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在題目及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)管理小組?？剖业馁|(zhì)控職員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣當(dāng)月一定的獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達(dá)進(jìn)步病歷質(zhì)量的目的。落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每個(gè)月檢查重點(diǎn)安排以下： 1月份：病歷書寫。2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理職員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核對(duì)有沒有評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短均勻住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核對(duì)，落實(shí)各項(xiàng)措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑問、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：檢查患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況。7月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊醫(yī)治前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例（疑問、死亡討論記錄）。8月份：公道用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并公道用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑問病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完全性。10月份：①回檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。11月份：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作方面： 調(diào)查患者滿意度，處理和總結(jié)患者意見本內(nèi)容。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，延續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每個(gè)月檢查的存在題目以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續(xù)改進(jìn)。