【正文】 責督促各級護理質(zhì)量管理小組對全院各科室的護理工作進行護理質(zhì)量檢查，落實各項核心制度和護理常規(guī)。（五）定期組織護理專家及管理人員對全院發(fā)生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。（六）年終總結(jié)醫(yī)院護理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護理質(zhì)量。（七）學習國內(nèi)外先進護理管理經(jīng)驗，組織好護理科研工作。十四、感染管理委員會職責（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（三）研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（四）研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（五）研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。（七）根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。十五、臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制委員會職責（一）具體負責制訂本院臨床路徑實施總方案，制定相關管理制度。（二）決定各部門、各科室的職責范圍。（三）審核通過各科臨床路徑的病種。（四）審核通過各科的路徑表單、護理表單、告知表單及標準醫(yī)囑套餐、變異分析表單。（五）接受臨床路徑實施管理小組的議案，召開會議，對更改臨床路徑病種新的或較大變動的路徑表單進行審核。對明顯違背醫(yī)院臨床路徑管理原則的醫(yī)療行為進行討論處理。（六）根據(jù)醫(yī)療需要作出新路徑病種。（七）決議實施臨床路徑過程中出現(xiàn)的重要項目。十六、傳染病管理委員會職責（一）制定全院傳染病防治及管理制度。（二）負責全院傳染病防治和監(jiān)督管理，效果評價，發(fā)現(xiàn)問題，提出對策。（三）負責對全院業(yè)務人員的傳染病防治知識的培訓及提供技術咨詢。（四）對新建設施提出符合傳染病管理標準的審定意見。（五）發(fā)生醫(yī)院感染重大事件時，應立即逐級上報，并采取果斷措施。（六）組織落實和評價全院管理知識和技術的普及教育，疫情上報。（七）委員會下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，醫(yī)務科主任為辦公室主任，各臨床科室主任為辦公室成員。具體負責傳染病管理的日常工作和網(wǎng)絡直報工作。負責醫(yī)院日常傳染病管理和傳染病統(tǒng)計上報工作；負責檢查醫(yī)院日常傳染病預防、監(jiān)控措施執(zhí)行情況；對突發(fā)傳染病和臨時事宜可隨時臨時召開會議，討論執(zhí)行上級指令和應對措施；負責對醫(yī)務人員進行傳染病知識的培訓和考核。十七、臨床輸血管理委員會職責（一）制定臨床安全用血的指導意見和措施。（二）舉辦輸血知識講座及新業(yè)務新技術學習班。（三）協(xié)調(diào)輸血科與相關科室有關工作事宜。（四）分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發(fā)生原因。（五）組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報告和結(jié)論。（六）監(jiān)督輸血科的日常業(yè)務工作，促進輸血新技術的推廣和運行。十八、醫(yī)學裝備安全使用管理委員會職責（一）審議設備管理職能部門的工作報告和工作計劃。（二）審議臨床各科提交的預算計劃，確定項目建議書報院委會通過。（三）制定醫(yī)院專業(yè)設備的管理政策，審議職能部門的工作方案，審議專業(yè)設備預算計劃，將上述決定提交院委會通過。專業(yè)設備指醫(yī)療器械、設備，教學和科研儀器設備，計算機及其外部設備等。（四）對大型專業(yè)設備進行技術和可行性論證，參與專業(yè)設備的招標評標工作。（五）應院委會的要求提供專家咨詢意見。（六）對醫(yī)院其他涉及設備管理的問題作出意見和建議并提交院委會。（七）負責本單位其他學術方面的工作。十九、實驗室生物危害與安全管理委員會職責（一）負責組織制（修）訂和實施實驗室生物安全手冊、生物安全規(guī)章制度、操作規(guī)范和標準操作規(guī)程。（二）負責對本實驗室生物安全防護，微生物菌（毒）種和生物樣本保存和使用，實驗室安全操作，實驗室廢氣、廢水、廢棄物處置和消毒滅菌等規(guī)章制度實施情況進行監(jiān)督、檢查，并定期評估實施效果。（三）負責定期調(diào)查、了解實驗室工作人員的健康狀況和健康監(jiān)護情況。決定必要的特殊醫(yī)學監(jiān)測。（四）定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項作出決定。（五）組織生物安全知識培訓并評估培訓效果。二十、輻射安全與防護管理委員會（一）制訂本院輻射安全與防護工作的計劃和總結(jié)；對輻射安全控制效果進行評議；定期對突發(fā)輻射事故應急預案、各輻射安全與防護制度進行修訂；（二）負責對全院輻射安全與防護工作進行監(jiān)督，檢查各種制度以及防護措施的貫徹落實情況；（三）負責本院放射人員的健康檔案管理；（四）組織實施放射人員關于輻射安全與防護相關的法律法規(guī)及防護知識的培訓工作；（五）會同上級有關部門按有關規(guī)定調(diào)查和處理放射事故，并對有關責任人員提出處理意見。二十一、藥事管理及藥物治療學委員會職責（一）監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家有關藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門藥事工作的規(guī)定。（二）負責制定醫(yī)院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或?qū)嵤┘殑t，并督導實施。（三）根據(jù)國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種。（四）審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規(guī)定報上級備案或批準。（五）審查藥品采購計劃及實際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案。（六）定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量。（七）指導監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。（八）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。二十二、合理用藥管理委員會職責（一）每月召開一次會議，提出本院合理用藥的要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規(guī)事例、人員進行懲罰。（二）深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論決策。（三）各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫(yī)師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。（四）科室當月藥品使用比例超過規(guī)定，處罰當事人及科主任(按抽查結(jié)果執(zhí)行)。（五）醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出合理用藥管理制度范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。二十三、抗菌藥物管理委員會職責（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機構抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件并監(jiān)督實施。（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息提出干預和改進措施。（四）對醫(yī)務人員進行有關抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。二十四、應急管理委員會職責（一）建立健全應急體系。（二）加強培訓，提高應急處置能力和意識。（三）開展演練，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置技能。（四）加強應急物資的管理。（五）做好各類衛(wèi)生應急及醫(yī)療保障工作。二十五、安全管理委員會職責（一）在院長領導下，負責制定醫(yī)院的安全質(zhì)量目標，工作計劃。（二）督促檢查上級部門頒發(fā)的醫(yī)療、科研、生產(chǎn)等安全法規(guī)落實情況。（三）組織實施醫(yī)療、科研、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責任制和崗位責任制。（四）建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)。（五）把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容。（六）督促保衛(wèi)科、醫(yī)務科等職能部門，作好安全管理、防范工作。（七）組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。（八）對安全工作做出優(yōu)異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。二十六、醫(yī)學倫理委員會職責（一）全面負責醫(yī)院醫(yī)學倫理工作。（二）定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)學倫理教育和培訓。（三）對病人及家屬提出的有關醫(yī)學倫理問題提供咨詢和建議。（四）從倫理的角度對人體器官移植技術臨床應用予以審查。二十七、病案管理委員會職責（一）在業(yè)務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質(zhì)量控制，成員由富有臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師、護師以上人員組成。（二）病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評比，提出獎懲意見。（三）定期召開會議，分析、討論、通報病案質(zhì)量，也可根據(jù)實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見。（四）對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質(zhì)量，使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學化。二十八、學術指導委員會職責（一）在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案。（二）負責指導、協(xié)助各科室開展科研工作。（三）負責安排單位科研立項、初評推薦工作。（四）負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養(yǎng)對象的初評推薦工作。（五）負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作。（六）負責醫(yī)療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作。（七）負責本單位其他學術方面的工作。二十九、價格管理委員會職責（一）對院內(nèi)所有采購物資的價格，包括行政辦公用品、禮品等的價格進行審核；（二）建立價格信息系統(tǒng)，傳遞有關價格資料；（三）對醫(yī)院內(nèi)部大型醫(yī)療設備、器械等進行價格審核；（四）監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部檢查價格執(zhí)行情況，處理價格違紀行為； 三十、工會委員會職責（一）按期召開會員代表大會和職工代表大會，并組織貫徹執(zhí)行代表大會的決議，發(fā)動職工積極參加醫(yī)院民主管理。（二）傳達上級有關指示和文件，組織工會干部學習黨和國家有關方針、政策及工會的有關業(yè)務指示，不斷提高工會干部的思想政策水平和工作水平。（三）根據(jù)上級工作的要求和醫(yī)院實際情況，制定和實施工會工作計劃，搞好總結(jié)，組織指導工作小組開展工作。（四）協(xié)同團委抓好青年職工的思想教育。女工委員會做好女職工工作和家屬工作，配合有關部門搞好計劃生育工作。（五）發(fā)揮工會組織作為黨聯(lián)系群眾的紐帶作用，經(jīng)常聽取和反映群眾的意見要求，做好上情下達和下情上報工作。（六）關心群眾生活，積極做好職工的集體福利工作。三十一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責科主任負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，全面實施質(zhì)量管理與質(zhì)控工作，及時填寫科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進手冊，體現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。每月召開1次科室質(zhì)量管理與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每月及時上報質(zhì)量管理工作總結(jié)，及時落實上級部署的整改工作意見。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄，科室每季度進行抽查考核1次。制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程。有合理使用專業(yè)技術“規(guī)范”，有督察記錄及處理措施。醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療不良事件與缺陷隱患發(fā)生等的重點措施”，制定科室“各種記錄本、登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科、護理部或院部，并登記、討論。對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，落實“危急值”管理工作。建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科。建立“新技術新業(yè)務準入管理制度”。履行各項告知程序，充分尊重患者權益。1處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”和“各類應急工作預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。1重要制度健全：具有十四項核心工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實。1定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。1定期向院職能科室反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，寫出書面材料及時上報。三十二、科室質(zhì)控員職責在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關科室質(zhì)控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每月一總結(jié)，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次年終總結(jié)。質(zhì)控員每月向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。向院職能科室匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。