【正文】 致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。⑤吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。⑥吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時(shí)間不能超過15秒。⑦每12小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓35cmH20。⑧做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。⑨氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。一般護(hù)理①病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 ②定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。⑥拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。⑦給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時(shí)處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。一、臨床表現(xiàn)突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達(dá)到250500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機(jī)械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。二、護(hù)理要點(diǎn)按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。按昏迷病人護(hù)理常規(guī)?？焖贉?zhǔn)確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加．心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為56升），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器。迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。隨時(shí)密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。②腦缺氧時(shí)間較長者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫3235度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織。③每3060分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在8090/5060MMHG，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。⑤嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情．⑥預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素?；杳宰o(hù)理常規(guī)昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。一、臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進(jìn)行分類。嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和言語反應(yīng)。喚醒時(shí)意識可以清醒，當(dāng)外界刺激停止時(shí)病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。病人的自發(fā)性運(yùn)動、自發(fā)性言語比較常見。有時(shí)煩躁不安，有時(shí)動作減少?；杷簭?qiáng)刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當(dāng)外界刺激停止時(shí)，立即進(jìn)入昏睡。自發(fā)性言語比較少見，常可見到自發(fā)性肢體運(yùn)動。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動作。淺昏迷：強(qiáng)烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運(yùn)動，但對外界的語言呼喚聲或強(qiáng)刺激無反應(yīng)。不出現(xiàn)自發(fā)性言語，自發(fā)性運(yùn)動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)可以存在。或其中個(gè)別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。深昏迷：對外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的痛覺刺激均無反應(yīng)。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數(shù)病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。二、護(hù)理要點(diǎn)注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應(yīng)碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。保持呼吸道通暢：1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。2）定時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。3）如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重視口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。5）止墜積性肺炎。急性左心衰竭護(hù)理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。一、臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。二、護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。治療護(hù)理1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管。3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。4）強(qiáng)心：。5）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負(fù)荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。7）嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用。8）教會患者預(yù)防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應(yīng)控制輸液量和速度。第四篇：危重病人護(hù)理常規(guī)1熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時(shí)評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等⒋臥位與安全：絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動。⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況SpOCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。第五篇：重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理常規(guī)ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)一、ICU患者一般護(hù)理常規(guī)，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。(1)根據(jù)病情采取合適體位。(2)保持呼吸道通暢，對昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。(3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保患者安全。(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。:專人護(hù)理，對患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpoCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營養(yǎng)。(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭)。(2)晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。(3)保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。： 及時(shí)巡視、關(guān)心患者，以取得患者信任、家屬的配合和理解。二、高熱患者護(hù)理常規(guī)(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點(diǎn)，有無出血點(diǎn)、紫癜。(6)降溫時(shí)要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現(xiàn)象。(1)一級護(hù)理，絕對臥床休息。(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。(3)每4h測一次生命體征，必要時(shí)測量肛溫。采取降溫措施后，30min 復(fù)測體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口。口腔有炎癥、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。(6)及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。(7)對譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。(8)對老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不宜過量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。(9)對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。三、昏迷患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應(yīng)。(2)評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。(4)注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應(yīng)。(1)操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45176?；蚪o予半臥位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。(3)保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄所用藥物及量。(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。(5)預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。(6)保持大小便通暢，便秘者給予