【正文】 覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動。（2）加強安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實把崗位責(zé)任制落實到實處，強化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險性。（3）各單位加強安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。（5）加強安全教育培訓(xùn)工作，認真開展?兩會一活動?，進行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對危險識別、控制能力。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過2006年10月11日，赤峰分公司4人進行赤峰熱電四期擴建工程硫化風(fēng)機管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負責(zé)在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負責(zé)操作卷揚機，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負責(zé)固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機操作人員（宋XX）進行卷揚機啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米），17時40分進行第二根管件，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷揚機啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進行治療。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護意識差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。（3）項目部安全活動流于形式，沒有認真落實公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應(yīng)有的作用。（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進行操作。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長和工作負責(zé)人在開工時都沒有交代當(dāng)天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項。（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會一活動，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當(dāng)天工作的危險點和防范措施說細說全。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強現(xiàn)場的監(jiān)督力度。（4）組織員工認真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術(shù)培訓(xùn)力度。第二部分 誤操作事故篇一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護相位工作進行準(zhǔn)備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關(guān)進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，此時開關(guān)液壓機構(gòu)及參數(shù)正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開關(guān)、1高備變4019開關(guān)跳閘。運行的1機組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時46分，1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式。2．原因分析（1）監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責(zé)人報告，弄清問題后，再進行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反?到現(xiàn)場實際操作時要認真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護制?落實的不到位，流于形式。（6）運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán)把安全關(guān)（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；（3）加強安全教育，增強責(zé)任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態(tài)完好。（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。（6）加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，制定設(shè)備專項整治實施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時。以反習(xí)慣性違章為重點，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習(xí)慣性違章行為。二、撫順發(fā)電公司運行人員帶地線合開關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運行方式及當(dāng)日工作（1）運行方式第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運行，母聯(lián)南600開關(guān)在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；（東西母線）東母線運行，母聯(lián)200開關(guān)開路備用，母聯(lián)20204刀閘合入，西母線備用；（南北母線）雙母線運行，母聯(lián)300東開關(guān)在合位。（2）當(dāng)日工作1號聯(lián)絡(luò)變停電（更換動力直流電纜）。2006年7月31日。檢修排查確定為1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。事故經(jīng)過2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進行操作?。12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作啊？?此時雙方均沒有確認和復(fù)誦。12時45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時值長陳XX向周XX下令1號聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護人牛XX、操作人劉XX進行操作。當(dāng)走到1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時，聽見1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對講機聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動保護動作，開關(guān)跳閘。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負責(zé)第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進行操作，同時沒有認真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負責(zé)人通知，1號聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認一下?時，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作