42772電子病歷文檔的管理規(guī)定-資料下載頁
2024-10-25 13:11本頁面
【正文】 外。、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。，由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。，可以按照規(guī)定收取工本費。，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。第五篇：住院病歷管理規(guī)定住院病歷管理規(guī)定根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：一、病歷歸檔住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，（按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔），遇節(jié)假日順延。嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。病歷歸檔時間：每日下午（17:00前）。病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質(zhì)控。為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢查、評審、復(fù)印、處方點評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，需經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱。任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護士完成初級質(zhì)控并簽字。病歷歸檔后在病案室內(nèi)進行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控。對質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改（如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經(jīng)核實后適當(dāng)順延，但最長不能超過10天）。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。三、病歷復(fù)印住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。若患者需要進一步治療，請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。
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