【正文】 一次。申請復(fù)核的醫(yī)院何時提出評審申請？申請復(fù)核的醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個月項相關(guān)衛(wèi)生計生行政部門提出評審申請。等級醫(yī)院評審復(fù)審內(nèi)容有哪些？以國家衛(wèi)生計生委指定的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則為依據(jù)，內(nèi)容包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面德 內(nèi)容。重點對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行復(fù)查?，F(xiàn)場評價的主要內(nèi)容和項目包括：（1）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（2）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：（1）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（2）衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（3）在評審周期內(nèi)市級以上主流媒體相關(guān)報道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項目。醫(yī)院不定期重點檢查的內(nèi)容和項目包括：（1）衛(wèi)生計生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；（2）衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)等方面的檢查結(jié)果；（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。1對評審不合格醫(yī)院會如何處理？衛(wèi)生計生行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。1醫(yī)院可以不參與評審嗎？等級標(biāo)牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。1醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審的條款有哪些？答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；（3）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1評審復(fù)審準(zhǔn)備中對全院職工的要求（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責(zé)；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；（4）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標(biāo)。1十八項醫(yī)療核心制度（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護(hù)理制度。（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。1醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進(jìn)意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（2）追蹤方法學(xué)：由于醫(yī)療過程是一個復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評價整個過程質(zhì)量，2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設(shè)計了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護(hù)理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進(jìn)意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。1我院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。