【正文】 一次。申請復核的醫(yī)院何時提出評審申請？申請復核的醫(yī)院應在等級標牌有效期滿前3個月項相關衛(wèi)生計生行政部門提出評審申請。等級醫(yī)院評審復審內容有哪些？以國家衛(wèi)生計生委指定的醫(yī)院評審標準及實施細則為依據，內容包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現場評價和社會評價等方面德 內容。重點對前已評審周期中發(fā)現問題的整改情況進行復查。現場評價的主要內容和項目包括：（1）醫(yī)院基本標準符合情況；（2）醫(yī)院評審標準符合情況；（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作開展情況；（5）其他相關內容。社會評價的主要內容和項目包括：（1）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；（2）衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的職工和患者滿意度調查結果；（3）在評審周期內市級以上主流媒體相關報道、調查情況；（4）其他相關內容和項目。醫(yī)院不定期重點檢查的內容和項目包括：（1）衛(wèi)生計生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；（2）衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、?？萍夹g等方面的檢查結果；（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結果與處罰情況。1對評審不合格醫(yī)院會如何處理？衛(wèi)生計生行政部門對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別。1醫(yī)院可以不參與評審嗎？等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。1醫(yī)院評審過程中應中止評審的條款有哪些？答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為、并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀律、采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；（3）評審過程中發(fā)現醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1評審復審準備中對全院職工的要求（一）（1）熟知我院的院訓、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責；（3）牢記本人崗位相關制度；（4）熟知本崗位質量標準和改進的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應急預案的內容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復蘇技術；（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標。1十八項醫(yī)療核心制度（1）首診醫(yī)師負責制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；（5）急危重患者搶救制度；（6）手術分級分類管理制度；（7）術前討論制度；（8）手術安全核查制度；（9）查對制度；（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度。（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。1醫(yī)院質量管理常用工具和方法（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出來的，它反映了質量管理活動的規(guī)律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質量，改善管理的重要方法，是質量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結，以利于以后有提高和改進，循環(huán)往復，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護理等質量持續(xù)改進。（2）追蹤方法學：由于醫(yī)療過程是一個復雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術人員參與的過程，為了完整評價整個過程質量，2004年美國醫(yī)療機構評審聯合委員會（JCAHO）設計了現場調查方法，追蹤調查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學納入其中。追蹤方法學是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務系統(tǒng)質量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調查者從病人的角度看醫(yī)療服務，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進。追蹤方法學可以有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發(fā)現質量和安全問題則可轉入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現病人就診過程中用藥錯誤則轉入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學提出的分析改進意見，可以改善醫(yī)院服務流程涉及的各系統(tǒng)的質量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數人小團體（又稱QC小組），我院科室質量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關系）并加以解決，而不是僅僅關注問題的表面現象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預防措施。所謂根本原因，就是導致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發(fā)現不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。（5）標準化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質服務。臨床路徑和單病種管理即為標準化管理的典型代表。1我院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。