護理不良事件原因分析及預防措施-資料下載頁
2024-10-25 10:32本頁面
【正文】 意義。臨床資料資料來源自2009年1月，我院護理部執(zhí)行護理不良事件上報制度，對各科上報不良事件進行搜集整理，至2010年12月，共計70例符合護理不良事件標準。護理不良事件種類統(tǒng)計:1)護理查對制度中35例，其中醫(yī)囑執(zhí)行5例、醫(yī)囑查對8例、給藥查對10例、操作前后查對12。2）護理操作中 10例，其中給藥錯誤4例、針刺傷抽血2例。3）護理安全管理25例，其中壓瘡15例、摔倒4例、墜床3例、管路滑脫3例。護理不良事件與責任護士護齡、發(fā)生時間分布、科室分布見表1表1發(fā)生護理不良事件責任護士護齡、發(fā)生時間分布、科室分布護齡 發(fā)生時間 科室分布（例次）3年 812 1218 18次日8（其中節(jié)假日）人員編制不足 合理編制執(zhí)行護理查對制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 護理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 護安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9結果：由以上統(tǒng)計，可以看出護理不良事件發(fā)生以護理安全管理和執(zhí)行護理查對制度類型居多，分別為25例、35例；發(fā)生在節(jié)假日、低年資護士、人員配比不合理科室比例明顯居多。討論通過對70例護理不良事件發(fā)生種類、時間分布、人員分布、科室分布進行統(tǒng)計分析；對不良事件發(fā)生進行原因分析并提出相應預防措施。,護理崗位配備不夠 醫(yī)院行政部門對護理重視不夠，不能按照衛(wèi)生部有關規(guī)定為臨床進行護士合理配比。 科內為了減少人員成本支出，不按實際工作量和崗位配備護士，由于工作量大，尤其在夜班人體易疲勞，容易出現(xiàn)差錯。，但是有時會因為慣性思維導致差錯發(fā)生。，招聘的年輕護士較多，由于各科室急需人員上崗，新護士沒有經(jīng)過規(guī)范化的培訓就填充到科室值班。，所以不能有效的做到防患于未然。、護理技能、護理常規(guī)、護患溝通技巧匱乏，導致在工作中為患者及患者家屬進行護理安全知識和疾病相關知識宣教不到位，使患者家屬不理解護理措施的作用，從而不能有效配合。，導致在護理工作中容易發(fā)生針刺事件。，不能理解其實質意義，在實際工作中不能做到真正的去落實。、護理慎獨工作精神年輕護士工作時間短，責任心不強，不注重細節(jié)管理，尤其在周末、節(jié)假日期間沒有護理管理者的監(jiān)管，缺少護理“慎獨”工作態(tài)度，增加了護理不良事件的發(fā)生機會。預防措施，彌補護理人員不足，緩解人員缺乏的現(xiàn)狀。，護理部建立院護理人力資源應急調配中心，掌握全院護理崗位、護士分布情況，遇有科室任務重或工作人員突然減少的科室，護理部給予及時調整、補充，這樣可以有效的保證臨床一線護理工作有序運轉。、考核、常見護理操作常規(guī)、護士條例、護士管理辦法和護理相關法律法規(guī)進行整理、裝訂成冊、下發(fā)到每一位護士，作為護士管理培訓手冊。，嚴格按照其內容進行逐項培訓、考核。使其掌握臨床常見的基本技能和應急處理技巧。，科內安排素質好、年資高、臨床經(jīng)驗豐富的護師帶教，結合臨床案例講解護理不良事件高發(fā)時間、高發(fā)人群、高發(fā)事件等；拓寬低年資護士的知識面，為在臨床工作中獨立處理和解決問題打下堅實的基礎。，注重護士的細節(jié)培養(yǎng)，把經(jīng)驗豐富的高年資護士和低年資護士搭配在一起值班。，由護理部和各科護士長2人組成一組，輪流值班，負責全院護理質量控制、組織急危重癥搶救、人員調配等。，養(yǎng)成良好的工作習慣。改善操作流程，注重細節(jié)管理，增強工作責任心，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德。，護士長任組長，負責本科預防護理不良事件發(fā)生，并作為護理質控的一項重要內容。主管護師負責組織培訓護理不良事件相關知識。并配合護士長對護理不良事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論、分析，確定事件的原因并提出改進意見或方案。護師負責對護理不良事件進行分類統(tǒng)計和分析。，提出處理意見，定期對各病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。，根據(jù)新護士各方面經(jīng)驗不足特點進行有計劃為其培訓。，增強其法制觀念，強化法律意識?！安∪藶橹行摹钡姆绽砟?，樹立愛崗敬業(yè)、無私奉獻的服務意識。，加強職業(yè)道德教育，使每一位護士時刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點。從而減少護理不良事件的發(fā)生，提高患者滿意率。【參考文獻】[1] 劉瑋琳，葉文琴．加拿大Megill大學對護理差錯的認識和處理[J]．南方護理學報，2003，4(10)：94．
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