護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施-資料下載頁
2024-10-25 10:32本頁面
【正文】 意義。臨床資料資料來源自2009年1月，我院護(hù)理部執(zhí)行護(hù)理不良事件上報制度，對各科上報不良事件進(jìn)行搜集整理，至2010年12月，共計(jì)70例符合護(hù)理不良事件標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理不良事件種類統(tǒng)計(jì):1)護(hù)理查對制度中35例，其中醫(yī)囑執(zhí)行5例、醫(yī)囑查對8例、給藥查對10例、操作前后查對12。2）護(hù)理操作中 10例，其中給藥錯誤4例、針刺傷抽血2例。3）護(hù)理安全管理25例，其中壓瘡15例、摔倒4例、墜床3例、管路滑脫3例。護(hù)理不良事件與責(zé)任護(hù)士護(hù)齡、發(fā)生時間分布、科室分布見表1表1發(fā)生護(hù)理不良事件責(zé)任護(hù)士護(hù)齡、發(fā)生時間分布、科室分布護(hù)齡 發(fā)生時間 科室分布（例次）3年 812 1218 18次日8（其中節(jié)假日）人員編制不足 合理編制執(zhí)行護(hù)理查對制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 護(hù)理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 護(hù)安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9結(jié)果：由以上統(tǒng)計(jì)，可以看出護(hù)理不良事件發(fā)生以護(hù)理安全管理和執(zhí)行護(hù)理查對制度類型居多，分別為25例、35例；發(fā)生在節(jié)假日、低年資護(hù)士、人員配比不合理科室比例明顯居多。討論通過對70例護(hù)理不良事件發(fā)生種類、時間分布、人員分布、科室分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對不良事件發(fā)生進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)預(yù)防措施。,護(hù)理崗位配備不夠 醫(yī)院行政部門對護(hù)理重視不夠，不能按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定為臨床進(jìn)行護(hù)士合理配比。 科內(nèi)為了減少人員成本支出，不按實(shí)際工作量和崗位配備護(hù)士，由于工作量大，尤其在夜班人體易疲勞，容易出現(xiàn)差錯。，但是有時會因?yàn)閼T性思維導(dǎo)致差錯發(fā)生。，招聘的年輕護(hù)士較多，由于各科室急需人員上崗，新護(hù)士沒有經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)就填充到科室值班。，所以不能有效的做到防患于未然。、護(hù)理技能、護(hù)理常規(guī)、護(hù)患溝通技巧匱乏，導(dǎo)致在工作中為患者及患者家屬進(jìn)行護(hù)理安全知識和疾病相關(guān)知識宣教不到位，使患者家屬不理解護(hù)理措施的作用，從而不能有效配合。，導(dǎo)致在護(hù)理工作中容易發(fā)生針刺事件。，不能理解其實(shí)質(zhì)意義，在實(shí)際工作中不能做到真正的去落實(shí)。、護(hù)理慎獨(dú)工作精神年輕護(hù)士工作時間短，責(zé)任心不強(qiáng)，不注重細(xì)節(jié)管理，尤其在周末、節(jié)假日期間沒有護(hù)理管理者的監(jiān)管，缺少護(hù)理“慎獨(dú)”工作態(tài)度，增加了護(hù)理不良事件的發(fā)生機(jī)會。預(yù)防措施，彌補(bǔ)護(hù)理人員不足，緩解人員缺乏的現(xiàn)狀。，護(hù)理部建立院護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配中心，掌握全院護(hù)理崗位、護(hù)士分布情況，遇有科室任務(wù)重或工作人員突然減少的科室，護(hù)理部給予及時調(diào)整、補(bǔ)充，這樣可以有效的保證臨床一線護(hù)理工作有序運(yùn)轉(zhuǎn)。、考核、常見護(hù)理操作常規(guī)、護(hù)士條例、護(hù)士管理辦法和護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行整理、裝訂成冊、下發(fā)到每一位護(hù)士，作為護(hù)士管理培訓(xùn)手冊。，嚴(yán)格按照其內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)培訓(xùn)、考核。使其掌握臨床常見的基本技能和應(yīng)急處理技巧。，科內(nèi)安排素質(zhì)好、年資高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師帶教，結(jié)合臨床案例講解護(hù)理不良事件高發(fā)時間、高發(fā)人群、高發(fā)事件等；拓寬低年資護(hù)士的知識面，為在臨床工作中獨(dú)立處理和解決問題打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。，注重護(hù)士的細(xì)節(jié)培養(yǎng)，把經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士和低年資護(hù)士搭配在一起值班。，由護(hù)理部和各科護(hù)士長2人組成一組，輪流值班，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制、組織急危重癥搶救、人員調(diào)配等。，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。改善操作流程，注重細(xì)節(jié)管理，增強(qiáng)工作責(zé)任心，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德。，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)本科預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，并作為護(hù)理質(zhì)控的一項(xiàng)重要內(nèi)容。主管護(hù)師負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)護(hù)理不良事件相關(guān)知識。并配合護(hù)士長對護(hù)理不良事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論、分析，確定事件的原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)師負(fù)責(zé)對護(hù)理不良事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。，提出處理意見，定期對各病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。，根據(jù)新護(hù)士各方面經(jīng)驗(yàn)不足特點(diǎn)進(jìn)行有計(jì)劃為其培訓(xùn)。，增強(qiáng)其法制觀念，強(qiáng)化法律意識。“病人為中心”的服務(wù)理念，樹立愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)的服務(wù)意識。，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使每一位護(hù)士時刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點(diǎn)。從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高患者滿意率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1] 劉瑋琳，葉文琴．加拿大Megill大學(xué)對護(hù)理差錯的認(rèn)識和處理[J]．南方護(hù)理學(xué)報，2003，4(10)：94．
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