【正文】 改革處在初級階段。第三階段 1992~2000年背景原因1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經(jīng)濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經(jīng)濟要求，產(chǎn)權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領域，繼續(xù)探索適應社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。具體措施1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領域內(nèi)的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、改革衛(wèi)生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據(jù)。在醫(yī)療機構管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關于加強醫(yī)療質量管理的通知》要求醫(yī)務人員提高醫(yī)療質量意識。1994年2月國務院發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例》（國務院179號令），對醫(yī)療機構的規(guī)劃布局和設置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關法律責任進行了規(guī)定，將醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。改革成果這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。第四階段 2000~2005年背景原因隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。具體措施作為貫徹中共中央國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉發(fā)國務院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，之后陸續(xù)出臺了13個配套政策。在這些配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產(chǎn)權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進展。改革成果本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作受到重視，醫(yī)院產(chǎn)權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。第五階段 2005年至今背景原因“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。隨著市場化和產(chǎn)權改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構的公益性質逐漸淡化，追求經(jīng)濟利益導向在衛(wèi)生醫(yī)療領域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內(nèi)部關于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發(fā)展研究中心負責的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結反思，報告認為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。具體措施2005年，產(chǎn)權改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權改革并不是本階段的主要內(nèi)容。本階段除了對公立醫(yī)療機構公益性質的關注，還注重醫(yī)療機構服務質量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細化了醫(yī)院的評價指標。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為推進醫(yī)療機構治安綜合治理工作，解決醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的問題作出了貢獻。2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。2009年，國務院公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，《意見》擯棄了此前改革過度市場化的做法，承諾把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，這在中國歷史上尚屬首次。這就意味著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品成為人民基本權利的一部分?！兑庖姟访鞔_指出，過去商業(yè)化的醫(yī)改方向導致公眾個體的衛(wèi)生支出大幅增長，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療資源配置嚴重不均衡，只有通過改革才能實現(xiàn)向民眾提供“安全、有效、方便、價廉”醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標?！兑庖姟分胁簧倭咙c也讓民眾看到實惠。例如首次實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，國家將把關閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學生、非公經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。除此以外，還有建立基本藥物目錄、健康檔案等。新醫(yī)改方案11大亮點 亮點1 醫(yī)療救助覆蓋困難家庭《意見》提出，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對其參保及難以負擔的醫(yī)療費用提供補助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一起共同組成我國的基本醫(yī)療保障體系，覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。亮點2 學生農(nóng)民三年內(nèi)享醫(yī)保醫(yī)?；踞t(yī)療保障制度將有一個大提升，醫(yī)保將覆蓋中國90%人口。也就是說，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學生、下崗工人等現(xiàn)沒享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保?！兑庖姟愤€提到，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元。醫(yī)保報銷比例將加大。亮點3 部分醫(yī)療服務政府埋單 公共醫(yī)療服務有望政府埋單，一些通過故意開高價藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導致百姓“看病貴”的行為有望杜絕?！兑庖姟访鞔_提出推進公立醫(yī)院補償機制改革，采取政府購買服務新模式。屆時，一些公共衛(wèi)生服務和某些基本醫(yī)療服務，都由政府全額或部分埋單，減輕公立醫(yī)院負擔。亮點4 老百姓有望用上低價藥《意見》里提到了大家都很關注的藥價問題，以及用藥報銷的問題，這兩大問題可以通過建立基本藥品目錄和擴大醫(yī)保受惠人群比例來實現(xiàn)。比如，在原有的基本藥物目錄基礎上，再增加治療糖尿病的胰島素；另外，普通型兒童白血病藥物、主要的抗腫瘤藥也納入到了基本目錄。亮點5 疾控傾斜婦幼慢性病患《意見》指出，從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務”，其中，可為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查。另外，《意見》提到的受惠人群不僅只有嬰幼兒，國家將免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導等服務。亮點6 大醫(yī)院人擠人有望緩解《意見》推行“雙向轉診”，大醫(yī)院對掛鉤的社區(qū)中心輸送、預約的患者都開通了“綠色通道”，以緩解群眾耗費大量時間看病掛號的不滿。另外，住院病人在基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構之間有序流動，等待床位的時間將有望縮短。亮點7 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)首次探索《意見》探索“注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的舉措，旨在讓專家教授“流動”起來，不再只供職于大醫(yī)院。他們可以去幫扶社區(qū)，或到別的醫(yī)院掛職，免得患者為某個著名的專家東奔西跑。亮點8 基層醫(yī)院都有全科醫(yī)生 不少高血壓、糖尿病等慢性病患者，每次發(fā)燒都不放心到小診所看病，就因為不少地方的社區(qū)醫(yī)療機構缺少“全科醫(yī)生”?！兑庖姟诽岬剑骸拔覈鴮⒓訌娽t(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都有合格的全科醫(yī)生?！倍残l(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生機構是重點加強對象。屆時，更多優(yōu)秀的醫(yī)生將被吸引到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務患者。亮點9 醫(yī)生分級收費體現(xiàn)價值一個醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術提升都來之不易?！兑庖姟分赋?，建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制。不同級別的醫(yī)療機構和醫(yī)生提供的服務，實行分級定價。這種做法可實現(xiàn)醫(yī)生的價值，提高積極性。亮點10 以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成一直以來我國醫(yī)療服務費偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導致藥費居高不下。《意見》明確，通過設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等措施彌補醫(yī)生、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉向“以技養(yǎng)醫(yī)”。亮點11 政府加大投入為民減負公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點，為居民看病的醫(yī)藥費減負?！兑庖姟窂娬{，中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。改革成果本階段主要是從反思爭論中不斷地總結經(jīng)驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調小組成立以后，各方積極分析準備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調和調研中得到了細化。特別是新醫(yī)改方案出臺后，在醫(yī)療保障方面取得了重大突破，而且在基本藥物制度建立、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系完善、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化和公立醫(yī)院改革試點等方面都已取得的重要進展。