【正文】 縮小。改革開放以后，來自上面的壓力消失，城鄉(xiāng)之間的政府衛(wèi)生支出差距迅速擴(kuò)大。以1998年為例，全國衛(wèi)生總費(fèi)用是3776億元，，％[8] 周雁翎：“公平、效率與經(jīng)濟(jì)增長：轉(zhuǎn)型期中國衛(wèi)生保健投資問題研究”， 2003年，轉(zhuǎn)引自《中華讀書報(bào)》，新華網(wǎng)（20031216 ）[8]。 政府衛(wèi)生投入不足所帶來的最直接影響是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的改變。在傳統(tǒng)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和文化、教育、科研機(jī)構(gòu)同屬于“事業(yè)單位”，所有的開支都來自政府預(yù)算。從1980年開始的財(cái)政“分灶吃飯”改革，對各級政府行政機(jī)關(guān)和科教文衛(wèi)事業(yè)單位全面實(shí)行了“預(yù)算包干、節(jié)余留用”的辦法。但實(shí)際執(zhí)行中，政府行政機(jī)關(guān)必然是“包而不死”，真正包死預(yù)算的是科教文衛(wèi)等事業(yè)單位的經(jīng)費(fèi)。在經(jīng)濟(jì)增長迅速的80年代，多年不變的預(yù)算包干結(jié)果，必然是科教文衛(wèi)機(jī)構(gòu)得到的政府事業(yè)費(fèi)比重越來越小。1994年稅制改革以后，雖然中央財(cái)政收入比重有所上升，但“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要來自地方財(cái)政”的狀況并沒有改變。因此在全國不少地方，?。ú话ㄊ。┮韵碌目平涛男l(wèi)機(jī)構(gòu)得到的政府事業(yè)費(fèi)比重反而進(jìn)一步下降了。 政府事業(yè)費(fèi)減少的直接后果是公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去了穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源。90年代以后，在中國大部分地區(qū)，政府撥付給公立醫(yī)院的事業(yè)費(fèi)，不僅不夠支付醫(yī)務(wù)人員的基本工資，甚至不夠支付水電費(fèi)。加之醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的種種不確定因素，使得很多醫(yī)院的正常業(yè)務(wù)收入，也變得十分不穩(wěn)定。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情況也類似。兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，政府資金投入占衛(wèi)生防疫站收入的比重逐年下降。1997年與1994年相比，％％，％％[9] 資料來源：衛(wèi)生部第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告，衛(wèi)生部網(wǎng)站（）。[9]。因此，絕大多數(shù)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不得不通過各種“創(chuàng)收”活動來維持自己的運(yùn)轉(zhuǎn)。 為了鼓勵(lì)“創(chuàng)收”，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部分配制度必然要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。普遍的做法是將“創(chuàng)收”收入與小集體甚至個(gè)人收入“掛鉤”。如果說早期的“創(chuàng)收”還是一種被迫的適應(yīng)性行為，然而隨著經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)作用的不斷強(qiáng)化，“創(chuàng)收”則逐步演變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的主動行為。其結(jié)果是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系全面走上了商業(yè)化、市場化的道路。醫(yī)療服務(wù)體系的總體布局和結(jié)構(gòu)，以及公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)和技術(shù)路線選擇等等，都因此而逐步偏離了社會公益方向。這是改革開放以來衛(wèi)生總費(fèi)用不斷攀升，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體水平不斷下降的根本原因。 改革開放以來，雖然中國的醫(yī)療裝備水平明顯改善，醫(yī)療服務(wù)供給能力大大增加，卻都不足以緩和老百姓對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降和醫(yī)療費(fèi)用上升的不滿情緒。針對醫(yī)患矛盾不斷上升的情況，政府采取的措施卻令人費(fèi)解。最高人民法院頒布的“舉證倒置”的司法解釋，不僅沒有起到緩和醫(yī)患矛盾的作用，反而導(dǎo)致了防御性醫(yī)療的消極后果。 四、醫(yī)藥生產(chǎn)流通與監(jiān)管體制方面的變動——經(jīng)濟(jì)體制改革對中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響之二 醫(yī)療費(fèi)用增長過快甚至失控是目前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中最令人關(guān)注的問題，也是導(dǎo)致其他諸多問題的根源。雖然醫(yī)療費(fèi)用增長有其它因素的影響，比如人口結(jié)構(gòu)老化、醫(yī)療技術(shù)提高以及疾病模式轉(zhuǎn)變等等，但更突出的原因在于服務(wù)過程中的非正常因素，其中最為嚴(yán)重的是藥品的濫用及藥品價(jià)格失控。而在這一問題上，除醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)人員行為的問題外，還有一個(gè)重要的原因是醫(yī)藥生產(chǎn)流通與監(jiān)管體制的變動。 傳統(tǒng)計(jì)劃體制時(shí)期，藥品的生產(chǎn)、流通由化工部、商業(yè)部負(fù)責(zé)，藥品質(zhì)量管理由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。1978年，原商業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)的中國藥材公司、中國醫(yī)藥公司，與化工部領(lǐng)導(dǎo)的中國醫(yī)藥工業(yè)公司、衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療器械工業(yè)公司合并，成立了國家醫(yī)藥管理總局，由衛(wèi)生部代管。1982年更名為國家醫(yī)藥管理局，劃歸國家經(jīng)委領(lǐng)導(dǎo)[10] 黃樹則、林士笑主編：《當(dāng)代中國的衛(wèi)生事業(yè)》（下），中國社會科學(xué)出版社1986年版。[10]。在以后的改革過程中，國家經(jīng)委幾經(jīng)撤消、合并，醫(yī)藥行業(yè)管理機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系也隨之不斷變動，職能也有所削弱。醫(yī)藥的質(zhì)量管理職能則一直留在衛(wèi)生部，1998年轉(zhuǎn)歸國家食品藥品監(jiān)督管理局。雖然機(jī)構(gòu)、職能依然存在，但政府對醫(yī)藥（包括醫(yī)療器械）生產(chǎn)、流通企業(yè)的質(zhì)量、行業(yè)管理，實(shí)際上早已名存實(shí)亡。 表面看來，改革開放后的中國藥品管理體制與美國有許多類似之處，實(shí)際情況卻相去甚遠(yuǎn)。美國是聯(lián)邦制國家，但藥品生產(chǎn)許可權(quán)集中于聯(lián)邦政府（FDA）。中國是單一制國家，改革后卻將藥品生產(chǎn)許可權(quán)下放到省級政府。各個(gè)省（直轄市、自治區(qū)）的藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)都擁有獨(dú)立的藥品審批權(quán)。通過審批的藥品可以在本省（直轄市、自治區(qū)）內(nèi)生產(chǎn)、流通。由于資金、技術(shù)能力方面的限制，分散審批必然導(dǎo)致藥品生產(chǎn)許可管理上的放松。即所謂“國藥批不下來走地藥：藥批拿不著上健字號”。在發(fā)展本地經(jīng)濟(jì)的利益驅(qū)使下，全國一下子出現(xiàn)了幾千個(gè)藥廠[11] 2002年，全國規(guī)模以上的藥品生產(chǎn)企業(yè)仍有3681家，參見中國統(tǒng)計(jì)年鑒2003年版。[11]。名目繁多的藥品、保健品廣告充斥著幾乎所有的電視頻道，假藥劣藥防不勝防。 加入WTO前，中國國有及國有控股醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)的商業(yè)銷售額比重高達(dá)90％以上，但是藥品流通領(lǐng)域的秩序卻極為混亂。國家名義上對藥品批發(fā)實(shí)行管制，但是在“放權(quán)讓利”過程中，原來統(tǒng)一的三級醫(yī)藥批發(fā)系統(tǒng)被肢解為上千個(gè)醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，隸屬于不同級別的地方政府。這種企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益與地方政府利益的結(jié)合，不僅使政府管制形同虛設(shè)，而且必然產(chǎn)生逆向淘汰機(jī)制。結(jié)果是藥品批發(fā)企業(yè)的數(shù)量越來越多，經(jīng)營規(guī)模越來越小。近年來，藥品批發(fā)企業(yè)已增至16,000多家，年經(jīng)營額超過2,000萬元的卻不足400家[12] 程云杰、楊靜：“中國醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)重思生存之道”，新華社新聞稿（ 20020828）。[12]。 由于醫(yī)藥本身的特殊性質(zhì)，加之地方保護(hù)主義的存在，市場競爭并沒有帶來效率的提高和生產(chǎn)、流通的集約化。在政府控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用的情況下，醫(yī)藥企業(yè)之間的過度競爭，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“創(chuàng)收”的提供了一個(gè)難得的機(jī)會。目前中國的藥品銷售主要還是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實(shí)現(xiàn)的。出于競爭的需要，醫(yī)藥企業(yè)通過藥品高定價(jià)來擴(kuò)大毛利空間，并將其中的大部分，作為銷售成本轉(zhuǎn)讓給醫(yī)院藥房，已經(jīng)是一個(gè)公開的秘密。藥商按處方數(shù)量私下給醫(yī)生回扣的事情也屢見不鮮。這不僅成為醫(yī)療費(fèi)用的上升的一個(gè)重要因素，而且嚴(yán)重地腐蝕了醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。 針對以上問題，政府采取了藥品限價(jià)、藥品集中采購、醫(yī)藥分離、第三方付費(fèi)等多種辦法，力圖打破藥廠、醫(yī)院之間的“合謀”的關(guān)系，但至今沒有取得明顯的成效。對于醫(yī)藥這樣一個(gè)特殊的行業(yè)，如何正確處理發(fā)揮市場機(jī)制作用和強(qiáng)化政府管制之間的關(guān)系，還需要進(jìn)一步的研究和探索。 五、城市醫(yī)療保障體制改革的回顧——經(jīng)濟(jì)體制改革對中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響之三 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制分為兩個(gè)大的部分：機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度。在保障水平、保障方式、籌資方式以及具體組織和管理方面，兩種保障體制沒有太大區(qū)別。改革前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制的顯著特點(diǎn)有二，一是表面上都是由各個(gè)單位按照國家規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)，自行籌資并向職工提供保障，但基于當(dāng)時(shí)的統(tǒng)收統(tǒng)支體制，無論是公費(fèi)醫(yī)療還是勞保醫(yī)療，均存在全社會范圍內(nèi)事實(shí)上的統(tǒng)籌關(guān)系，甚至兩套制度之間也是如此。二是雖然保障對象只是國有部門職工，城鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)部門職工參照執(zhí)行，但由于當(dāng)時(shí)中國基本不存在非公有制經(jīng)濟(jì)，這種只覆蓋公有制部門的體制事實(shí)上也就基本覆蓋了全部城鎮(zhèn)就業(yè)人員。另外，按照當(dāng)時(shí)的制度規(guī)定，職工家屬也可以享受部分醫(yī)療費(fèi)用保障，因此，當(dāng)時(shí)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度實(shí)際上覆蓋了大部分的城鎮(zhèn)人口。 隨著改革開放的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴以存在的制度基礎(chǔ)發(fā)生了徹底變革，并對其運(yùn)行和功效構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 首先是企業(yè)改革要求企業(yè)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，過去企業(yè)勞保醫(yī)療事實(shí)上的利益統(tǒng)籌變成了真正意義上的單位保障，因企業(yè)效益差異所導(dǎo)致的保障能力及水平差異，特別是部分困難企業(yè)無力支付職工醫(yī)療費(fèi)等問題迅速顯現(xiàn)。既影響職工利益、影響社會穩(wěn)定，對企業(yè)改革也形成了障礙。另外，由于財(cái)政分灶吃飯，行政、事業(yè)費(fèi)分級包干，絕大部分政府雇員的公費(fèi)醫(yī)療也變成了單位（政府機(jī)關(guān)或事業(yè)單位）保障，出現(xiàn)了很多類似于企業(yè)的問題。 另一挑戰(zhàn)來自于非公有制經(jīng)濟(jì)部門的成長。改革開放后，非公有制經(jīng)濟(jì)及從業(yè)人員數(shù)量迅速增長，但傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的制度設(shè)計(jì)卻只針對公有制經(jīng)濟(jì)部門的職工。顯然，如果繼續(xù)維持這種歧視性的醫(yī)保體制，則不僅背離政府鼓勵(lì)非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策，而且對不同所有制經(jīng)濟(jì)之間的平等發(fā)展以及社會的公平和穩(wěn)定，都會帶來消極的影響。 不僅如此，在非公有制經(jīng)濟(jì)部門迅速成長且城鎮(zhèn)人口數(shù)量也在大幅度增長的情況下，醫(yī)療保障仍只覆蓋公有制經(jīng)濟(jì)部門職工，事實(shí)上的保障覆蓋面必然越來越低，體制外人員對體制內(nèi)醫(yī)療資源的侵蝕問題也就不可避免，而且越來越嚴(yán)重。這種狀況加上前文所分析的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為失控，醫(yī)療保障體系自身的運(yùn)行也越來越困難。無論是公費(fèi)醫(yī)療還是勞保醫(yī)療，所面臨的財(cái)務(wù)壓力都不堪重負(fù)。 面對挑戰(zhàn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度不得不進(jìn)行改革和調(diào)整。20世紀(jì)80年代，宏觀經(jīng)濟(jì)體制框架還未發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，很多地方、企業(yè)以及機(jī)關(guān)事業(yè)單位就自行開展了多種形式的改革探索，目的是控制醫(yī)療費(fèi)用增長。80年代末，開始了新型醫(yī)療保障制度的探索，但一直到90年代中期，主要是推行各種形式的社會統(tǒng)籌。90年代中期以后，開始擴(kuò)大社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革試點(diǎn)。1998年，中央政府頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》[13] 《國發(fā)〔1998〕44號文件》。[13]?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的體制開始正式全面實(shí)施。 縱觀20余年的醫(yī)療改革探索，其核心內(nèi)容主要集中于兩個(gè)方面。一是控制費(fèi)用增長，主要手段是約束參保人（患者）的行為。無論是讓個(gè)人按比例付費(fèi)、還是確定報(bào)銷目錄以及建立個(gè)人賬戶，目的都是如此。二是推進(jìn)費(fèi)用統(tǒng)籌，解決不同機(jī)構(gòu)特別是企業(yè)間負(fù)擔(dān)不均衡的問題。雖然上述改革也取得了一定效果，但從總體上講，成效甚微，相反，消極后果很突出。 首先是醫(yī)療保障體制改革的指導(dǎo)思想存在偏差。在醫(yī)療保障體制建設(shè)方面，社會目標(biāo)無疑是最重要的，即在確保公眾基本權(quán)利的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)社會互濟(jì)，為盡可能多的人提供制度化的基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)中國非公有制經(jīng)濟(jì)迅速成長、城市化進(jìn)程日趨加速的現(xiàn)實(shí)，這一目標(biāo)就顯得更為重要。但在前述改革過程中，這一問題沒有得到應(yīng)有的重視。幾乎所有的改革出發(fā)點(diǎn)都是為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長。即使在實(shí)施了不同程度的社會統(tǒng)籌以后，追求資金平衡依然成為最主要的目標(biāo)，有能力繳費(fèi)才可參保，否則就被拒之門外。顯然，這種對資金平衡的過度追求，已經(jīng)在很大程度上改變了醫(yī)療保障體制的社會保障屬性。其結(jié)果必然是，醫(yī)療保險(xiǎn)體制變成了“富人俱樂部”。 其次是具體的措施選擇上存在諸多問題。比如在控制費(fèi)用增長方面，所采用的手段基本上只針對患者。但是在具體操作層面，患者的行為只是一個(gè)次要因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的影響更為突出，體制外成員對體制內(nèi)資源的侵蝕問題也很嚴(yán)重。而新體制對此卻沒有形成任何有效的制約手段，對醫(yī)療費(fèi)用的上漲幾乎沒有起到任何抑制作用。另一典型性的例證就是個(gè)人賬戶的建立。醫(yī)療保障是最需要社會互濟(jì)的，而且在資金籌集與使用方面也不可能先積累、后消費(fèi)。建立個(gè)人賬戶無論從哪個(gè)角度講，都不符合一般的醫(yī)療規(guī)律和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本設(shè)計(jì)原則。 指導(dǎo)思想的偏差及具體制度設(shè)計(jì)中的一系列問題，使得城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度無法發(fā)揮其應(yīng)有的功效。從保障面來看，目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的覆蓋人群只有1億多一點(diǎn)，不足城鎮(zhèn)人口的四分之一；即使針對城鎮(zhèn)就業(yè)人員，覆蓋面也不足一半。在絕對數(shù)量上，甚至低于改革開放初期的水平。絕大多數(shù)城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及農(nóng)民工為代表的流動就業(yè)人員都被排斥在外。此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)烈追求收支平衡，實(shí)際上又無力控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，導(dǎo)致參保企業(yè)的繳費(fèi)率過高，使得擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面變得更為困難。其結(jié)果基本上是失敗的：改革不僅沒有實(shí)現(xiàn)對絕大多數(shù)公民基本社會權(quán)利的保護(hù)，而且妨礙了不同所有制企業(yè)之間的平等競爭，以及勞動力的合理流動。 由于經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)發(fā)生了重大的變革，對城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制必須繼續(xù)進(jìn)行改革。但是要建立符合社會發(fā)展基本要求并適合中國國情的制度，就需要充分了解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律，進(jìn)一步明確醫(yī)療保障體制改革的整體目標(biāo)，而不能簡單地基于特定目標(biāo)（特別是單純經(jīng)濟(jì)目標(biāo)）而進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。 六、農(nóng)村合作醫(yī)療制度瓦解的過程與原因——經(jīng)濟(jì)體制改革對中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響之四 傳統(tǒng)計(jì)劃體制時(shí)期，中國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上。經(jīng)過了許多年的努力，一方面是在各級政府和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)集體的努力下，形成了較為完善的三級（縣、公社和生產(chǎn)大隊(duì)）預(yù)防和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，其中最重要的就是在各個(gè)行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）都配備了醫(yī)務(wù)室和赤腳醫(yī)生，其功能集預(yù)防和初級醫(yī)療服務(wù)于一身，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性。而且，通過對各級、各類服務(wù)體系的公益性定位和適宜技術(shù)選擇，嚴(yán)格控制了醫(yī)療服務(wù)成本；另一方面，實(shí)質(zhì)是以集體為單位的費(fèi)用互濟(jì)體制的合作醫(yī)療也迅速發(fā)展起來。至上世紀(jì)70年代末期，中國農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村曾經(jīng)達(dá)到總數(shù)的90％左右[14] 蔡仁華主編：《中國醫(yī)療保障制度改革實(shí)用全書》，中國人事出版社1998年版。[14]。1979年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國家醫(yī)藥總局、全國合作供銷總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》（試行草案），力圖進(jìn)一步規(guī)范和鞏固合作醫(yī)療制度。但也就是在這一年，中國農(nóng)村開始了包產(chǎn)到戶的改革。 1983年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在中國山東召開世界合作醫(yī)療研習(xí)會議，稱贊中國“在落后國家的經(jīng)濟(jì)水平上達(dá)到了先進(jìn)國家的衛(wèi)生水平”。但不幸的是，當(dāng)時(shí)中國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度已經(jīng)開始瓦解。包產(chǎn)到戶以后，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸衰落，大部分的村級醫(yī)務(wù)室都以承包的名義私有化了。它們與農(nóng)民之間的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系變成了單純的買賣關(guān)系?；诩w經(jīng)濟(jì)特別是基于集體投入的合作醫(yī)療制度也迅速瓦解，80年代末，合作醫(yī)療的行政村參與率已不足5％[15] 同上。[15]。 鑒于合作醫(yī)療制度曾經(jīng)的輝煌及其瓦解后對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所帶來的影響，從80年代中期開始，各級政府都一直不懈地試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但努力的結(jié)果卻非常不盡人意。雖然衛(wèi)生部提出了我國農(nóng)村“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃設(shè)想。但是1998年衛(wèi)生部進(jìn)行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，％，％。 從2003年，中國又開始了建設(shè)“新型合作醫(yī)療制度”的努力?；局贫忍攸c(diǎn)是實(shí)