【正文】 14年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實(shí)查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實(shí)?，F(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)如下： 一、一般資料：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對(duì)存在問題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)予以修改。對(duì)有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級(jí)不良事件1例，二級(jí)不良事件4例，三級(jí)不良事件42例，四級(jí)不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對(duì)71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗?fù)Ｐ?、整頓通報(bào)，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個(gè)，醫(yī)技科室3個(gè)。元月至12月份14個(gè)自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對(duì)科室自查情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問題予以通報(bào)。：2014年6月開展安全隱患報(bào)告工作以來，截止12月底，新生兒科報(bào)告3例，保衛(wèi)科報(bào)告1例。對(duì)報(bào)告的隱患逐一落實(shí)改進(jìn)。：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對(duì)處方存在問題進(jìn)行通報(bào)。二、存在問題（一）病歷書寫方面。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊(cè)上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。有的醫(yī)生對(duì)病歷在診療活動(dòng)中重要性認(rèn)識(shí)淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同?；颊咝彰麖埞诶畲?，性別時(shí)男時(shí)女，年齡時(shí)大時(shí)小，病變部位時(shí)左時(shí)右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。極個(gè)別年輕醫(yī)生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點(diǎn)特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。有的年輕醫(yī)生不及時(shí)修改拷貝的病歷致使病情、時(shí)間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。，在督查中發(fā)現(xiàn)極個(gè)別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時(shí)限內(nèi)完成；個(gè)別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項(xiàng)，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時(shí)。一是個(gè)別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會(huì)診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計(jì)劃記錄。有的會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫過于簡單，要求會(huì)診目的不明確。會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時(shí)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時(shí)機(jī)。、術(shù)前、死亡討論制度的落實(shí)亟待加強(qiáng)。一是對(duì)疑難危重病人界定認(rèn)識(shí)不足，討論不及時(shí)，沒有形成完整的討論資料；二是個(gè)別重大、疑難、新開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級(jí)手術(shù)制度落實(shí)不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個(gè)別死亡病例討論未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。一是個(gè)別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項(xiàng)勾簽不準(zhǔn)確，錯(cuò)勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應(yīng)增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計(jì)不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個(gè)別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過。（二）處方書寫方面，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對(duì)癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯(cuò)誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。（三）不良事件方面。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實(shí)不夠認(rèn)真，查對(duì)有漏項(xiàng)。，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。三、原因分析，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。病歷書寫不及時(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房走形式，查對(duì)制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會(huì)診、討論制度落的不實(shí)。，運(yùn)行病歷不檢查，出科病歷不認(rèn)真檢查評(píng)分。，對(duì)存在的問題無有力的改進(jìn)措施，特別是病歷書寫問題屢查、屢糾、屢犯。四、整改要求，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、護(hù)士長是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，抓好科室質(zhì)量管理是日常管理工作一項(xiàng)主要任務(wù)，抓好科室質(zhì)量監(jiān)督與管理，是科主任、護(hù)士長職位應(yīng)盡主要職責(zé)和義務(wù)。，夯實(shí)任務(wù)。各科室質(zhì)控人員擔(dān)負(fù)著科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重要責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真履行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和住院病歷出科審查把關(guān)。，持續(xù)改進(jìn)。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，樹立質(zhì)量安全、自我保護(hù)意識(shí)，按照規(guī)章制度辦事，不違法違規(guī)。，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)工作作風(fēng)，從自我做起，從現(xiàn)在做起！商州區(qū)人民醫(yī)院 2015年3月9日