【正文】 的社會(huì)保障體系，2004年我市就出臺(tái)了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將原本分散于企業(yè)管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一到社保部門(mén)管理，切實(shí)保障和落實(shí)了企事業(yè)參保人員的門(mén)診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。今年根據(jù)地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，將退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)額度從2500元提高至3000元。另外，為鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，合理利用醫(yī)療資源，在政策上再一次提高了參保人員在社區(qū)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的結(jié)付比例。今年新政實(shí)施后，市區(qū)70周歲以上的退休人員在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)，個(gè)人賬戶(hù)加上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用(1100元+3000元90%)實(shí)際可以享受到3800元的門(mén)診待遇，基本可解決退休人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用需求，進(jìn)一步減輕了退休人員門(mén)診就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)?！駥⒀巡　⒃偕系K性貧血門(mén)診特定項(xiàng)目補(bǔ)助對(duì)象擴(kuò)展到所有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，并提高結(jié)付限額和結(jié)付比例。將血友病、再生障礙性貧血使用專(zhuān)科藥物治療費(fèi)用納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特定項(xiàng)目管理，一個(gè)結(jié)算內(nèi)在8000元以?xún)?nèi)的部分，由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。政策解讀：血友病、再生障礙性貧血兩種疾病雖然發(fā)病率較低，但較難治愈，有的甚至伴隨終身，且一旦發(fā)病不及時(shí)用藥將危及生命，門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)較大，我市2006年少年兒童醫(yī)保辦法出臺(tái)時(shí)已將上述兩個(gè)病種納入蘇州市區(qū)少年兒童門(mén)診特定項(xiàng)目。今年醫(yī)保政策調(diào)整中考慮到血友病、再生障礙性貧血兩種疾病治療的連續(xù)性和特殊性，因此將其擴(kuò)大到全體參保人員，同時(shí)還通過(guò)提高費(fèi)用結(jié)付限額和結(jié)付比例以及改進(jìn)經(jīng)辦管理流程，進(jìn)一步提高血友病和再障病人的醫(yī)療保障待遇?！裢卣孤毠めt(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用功能。參保職工個(gè)人賬戶(hù)往年結(jié)余金額超過(guò)6000元以上的部分，自動(dòng)結(jié)付在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。政策解讀：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已十年了，部分參保人員的賬戶(hù)已有較大結(jié)余，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，往年個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余金額可沖抵住院自負(fù)費(fèi)用，但不可用于國(guó)家規(guī)定醫(yī)保之外的自費(fèi)部分，造成了部分參保人員一方面?zhèn)€人賬戶(hù)大量結(jié)余，另一方面還須現(xiàn)金支付自費(fèi)的藥品和診療項(xiàng)目。為此，今年政策調(diào)整中首先保證個(gè)人賬戶(hù)有一定結(jié)余額度，以保證普通門(mén)診就醫(yī)的使用。同時(shí)，對(duì)個(gè)人賬戶(hù)過(guò)多結(jié)余金額，可用于支付自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目。此舉從制度上進(jìn)一步創(chuàng)新拓展了個(gè)人賬戶(hù)的使用功能，有效釋放了個(gè)人賬戶(hù)過(guò)多結(jié)余，減輕了參保人員的個(gè)人現(xiàn)金支出?！裉岣呔用襻t(yī)療保險(xiǎn)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付封頂線(xiàn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)在結(jié)算內(nèi)住院和門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付封頂線(xiàn)由10萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以下結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)不變。參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)費(fèi)用10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分，居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付。政策解讀：居民醫(yī)保作為我市全民參保的重要組成部分，自2006年政策實(shí)施以來(lái)，切實(shí)解決了一批沒(méi)有工作單位的城市老年居民的基本醫(yī)療保障，讓他們老有所醫(yī)。由于這類(lèi)人群大多年老體弱，一旦得了大病，大額的醫(yī)療費(fèi)用讓他們不堪重負(fù)，今年根據(jù)實(shí)際情況，政策調(diào)整中將原來(lái)10萬(wàn)元的最高封頂線(xiàn)大幅提高到20萬(wàn)元，并且對(duì)10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸾Y(jié)付比例達(dá)90%，有效保障了大病重病參保居民的因病致窮問(wèn)題?！褙瀼貓?zhí)行國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。政策解讀：實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，按照國(guó)家和省要求，今年來(lái)，我市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)凡納入國(guó)家和省基本藥物的品種，在政策上實(shí)施傾斜，一是配合省基本藥物招標(biāo)工作，將市衛(wèi)生部門(mén)組織遴選出來(lái)的1800種基本藥物特事特辦一次性全部納入醫(yī)保藥品庫(kù)，保證社區(qū)的正常使用。二是提高醫(yī)保結(jié)付比例，凡是列入基本藥物的品種全部取消自費(fèi)比例，全額報(bào)銷(xiāo)。三是擴(kuò)大藥品使用范圍，調(diào)整藥品分類(lèi)管理，將所有基本藥物全部放入基層社區(qū)使用。生育保險(xiǎn)政策調(diào)整——● 出臺(tái)靈活就業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)制度。將市區(qū)靈活就業(yè)人員納入生育保險(xiǎn)范圍，享受生育保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員享受生育保險(xiǎn)待遇要符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定生育條件。生育時(shí)，本人已參加生育保險(xiǎn)并已正常不間斷連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)10個(gè)月以上。另外，參加生育保險(xiǎn)的男性靈活就業(yè)人員配偶未列入生育保險(xiǎn)范圍，其配偶符合國(guó)家計(jì)生政策生育的，可按規(guī)定享受一次性生育補(bǔ)貼。●城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用列入居民保險(xiǎn)基金結(jié)付。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)助，定額標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)200元，順產(chǎn)1200元，難產(chǎn)和多胞胎生育2000元。●提高職工生育保險(xiǎn)待遇。生育營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行300元提高到700元。政策解讀：《蘇州市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》自實(shí)施以來(lái)從制度上已基本能夠保障我市女職工生育醫(yī)療待遇。近年來(lái)越來(lái)越多的人員選擇以靈活就業(yè)人員的身份參加社?！，F(xiàn)將市區(qū)靈活就業(yè)身份的女職工納入生育保險(xiǎn)范疇，保障他們的生育醫(yī)療待遇。另外，根據(jù)部分因失業(yè)等特殊原因參加居民保險(xiǎn)的育齡婦女由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定額標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，以減輕其生育醫(yī)療費(fèi)用支出。上述二種對(duì)象個(gè)人不須另外繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用?！駥?duì)市區(qū)在職參保女職工進(jìn)行兩年一次的婦女病普查。政策解讀：近年來(lái)，婦女病發(fā)病率居高不下，現(xiàn)將婦女病普查工作列為政府民生工程，相關(guān)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金結(jié)付。參保單位和參保女職工均可主動(dòng)與普查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系檢查事宜并持醫(yī)保IC卡實(shí)施檢查。門(mén)診特定項(xiàng)目調(diào)整——今年我市對(duì)原有的門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法進(jìn)行了修訂和完善，制定出臺(tái)了《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》。新修訂的辦法中對(duì)辦理門(mén)診惡性腫瘤化放療的參保人員的規(guī)定較原辦法有了較大變化，主要體現(xiàn)在：一是設(shè)定了門(mén)診特定項(xiàng)目惡性腫瘤化放療期限，改變?cè)k法中辦理過(guò)惡性腫瘤門(mén)診化放療的手續(xù)可終身享受門(mén)特相關(guān)待遇。二是將惡性腫瘤門(mén)診化放療分為治療期和康復(fù)期二個(gè)階段，分期治療，分別享受不同的門(mén)診醫(yī)療待遇，有利于病人的用藥安全和有效治療，也有利于規(guī)范門(mén)特病人的管理，杜絕基金的浪費(fèi)。三是擴(kuò)大腫瘤門(mén)特用藥范圍，根據(jù)腫瘤病人的實(shí)際需要將中草藥飲片納入惡性腫瘤門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付范圍。蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特項(xiàng)目腫瘤化放療政策調(diào)整問(wèn)答：● 《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》中對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療作了哪些主要調(diào)整?答：4月1日起將門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療分為治療期和康復(fù)期。將中草藥飲片納入門(mén)特腫瘤化放療結(jié)付范圍。用于治療性的腫瘤化放療藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售?！衲[瘤化放療病人如何申請(qǐng)辦理門(mén)特項(xiàng)目手續(xù)?答：申請(qǐng)辦理腫瘤化放療門(mén)特項(xiàng)目的病人需經(jīng)社保部門(mén)指定的診斷認(rèn)定醫(yī)院確定，由專(zhuān)科主治以上醫(yī)師在《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表》上填寫(xiě)診斷依據(jù)，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)審核簽章后，憑本人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保險(xiǎn)IC卡、確診的病理報(bào)告、CT或核磁共振報(bào)告等診斷證明、門(mén)診病歷記錄、出院記錄等至市區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核登記手續(xù)。●腫瘤病人在康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)如何處理?答：腫瘤病人在康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的，可憑轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)病史材料按上述規(guī)定重新申請(qǐng)辦理門(mén)診化放療手續(xù)，享受腫瘤門(mén)診特定項(xiàng)目化放療治療期相關(guān)待遇?！裰委熎诤涂祻?fù)期的時(shí)間如何界定?答：辦理門(mén)診特定項(xiàng)目登記第一年為化放療治療期，時(shí)間為辦理腫瘤化放療登記手續(xù)之日起至醫(yī)療保險(xiǎn)下一結(jié)算末(職工、居民每年3月31日)。治療期結(jié)束無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的，自動(dòng)轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期為4年，到期自動(dòng)終止。●治療期和康復(fù)期用藥有何規(guī)定?答：治療期可以使用門(mén)診特定項(xiàng)目規(guī)定的腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片。康復(fù)期在每一醫(yī)保8000元限額內(nèi)使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片。●腫瘤化放療病人配藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有規(guī)定?答：有。用于治療性的腫瘤化放療藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售，腫瘤輔助藥品和中草藥飲片可在B級(jí)以上(含B級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配售?！耖T(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)付?答：腫瘤化放療治療期的規(guī)定藥品及治療費(fèi)用，分別按職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)不同類(lèi)型結(jié)付：⑴職工醫(yī)療保險(xiǎn)：住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，結(jié)付90%。4萬(wàn)元以上的部分，結(jié)付95%。⑵居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)：住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在20萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，結(jié)付90%。20萬(wàn)元以上的部分，不再支付。職工、居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在腫瘤康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片，按每個(gè)結(jié)算在8000元限額內(nèi)結(jié)付90%?！褚郧稗k理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，4月1日起門(mén)特化放療治療期和康復(fù)期的期限如何規(guī)定?答：治療期和康復(fù)期待遇均能享受的對(duì)象：2009年4月1日至2010年3月31日期間辦理過(guò)門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日后門(mén)特化放療治療期和康復(fù)期的待遇仍可正常享受。只享受康復(fù)期待遇的對(duì)象：2005年4月1日至2009年3月31日期間辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日起停止享受門(mén)特化放療治療期的相關(guān)待遇，康復(fù)期的待遇仍可正常享受。治療期和康復(fù)期待遇均停止享受的對(duì)象：2005年3月31日前辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日起將停止享受門(mén)特化放療治療期和康復(fù)期的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。重新申請(qǐng)享受治療期待遇的情況：2009年3月31日前辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)、病情又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的參保人員，可于2010年4月1日后至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新按規(guī)定辦理門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療申請(qǐng)登記手續(xù)，以保證正常享受化放療治療期的相關(guān)待遇。