【正文】 的社會保障體系，2004年我市就出臺了地方補充醫(yī)療保險管理辦法，將原本分散于企業(yè)管理的補充醫(yī)療保險統(tǒng)一到社保部門管理，切實保障和落實了企事業(yè)參保人員的門診補充醫(yī)療保險待遇。今年根據(jù)地方補充保險基金結(jié)余情況，將退休人員的補充醫(yī)療保險額度從2500元提高至3000元。另外，為鼓勵和引導參保人員小病進社區(qū)，合理利用醫(yī)療資源，在政策上再一次提高了參保人員在社區(qū)門診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的結(jié)付比例。今年新政實施后，市區(qū)70周歲以上的退休人員在定點社區(qū)就醫(yī)，個人賬戶加上補充醫(yī)療保險費用(1100元+3000元90%)實際可以享受到3800元的門診待遇，基本可解決退休人員門診醫(yī)療費用需求，進一步減輕了退休人員門診就醫(yī)的個人負擔。●將血友病、再生障礙性貧血門診特定項目補助對象擴展到所有社會基本醫(yī)療保險參保人群，并提高結(jié)付限額和結(jié)付比例。將血友病、再生障礙性貧血使用?？扑幬镏委熧M用納入社會基本醫(yī)療保險的門診特定項目管理，一個結(jié)算內(nèi)在8000元以內(nèi)的部分，由社會基本醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。政策解讀：血友病、再生障礙性貧血兩種疾病雖然發(fā)病率較低，但較難治愈，有的甚至伴隨終身，且一旦發(fā)病不及時用藥將危及生命，門診個人負擔較大，我市2006年少年兒童醫(yī)保辦法出臺時已將上述兩個病種納入蘇州市區(qū)少年兒童門診特定項目。今年醫(yī)保政策調(diào)整中考慮到血友病、再生障礙性貧血兩種疾病治療的連續(xù)性和特殊性，因此將其擴大到全體參保人員，同時還通過提高費用結(jié)付限額和結(jié)付比例以及改進經(jīng)辦管理流程，進一步提高血友病和再障病人的醫(yī)療保障待遇?！裢卣孤毠めt(yī)療保險個人賬戶使用功能。參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元以上的部分，自動結(jié)付在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人自費的準字號藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項目的費用。政策解讀：醫(yī)療保險制度改革已十年了，部分參保人員的賬戶已有較大結(jié)余，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，往年個人賬戶結(jié)余金額可沖抵住院自負費用，但不可用于國家規(guī)定醫(yī)保之外的自費部分，造成了部分參保人員一方面?zhèn)€人賬戶大量結(jié)余，另一方面還須現(xiàn)金支付自費的藥品和診療項目。為此，今年政策調(diào)整中首先保證個人賬戶有一定結(jié)余額度，以保證普通門診就醫(yī)的使用。同時，對個人賬戶過多結(jié)余金額，可用于支付自費的準字號藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項目。此舉從制度上進一步創(chuàng)新拓展了個人賬戶的使用功能，有效釋放了個人賬戶過多結(jié)余，減輕了參保人員的個人現(xiàn)金支出?！裉岣呔用襻t(yī)療保險住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用結(jié)付封頂線。居民醫(yī)療保險在結(jié)算內(nèi)住院和門診特定項目累計醫(yī)療費用結(jié)付封頂線由10萬元提高到20萬元，10萬元(含10萬元)以下結(jié)付標準不變。參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診特定項目累計費用10萬元至20萬元(含20萬元)以內(nèi)的部分，居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付。政策解讀：居民醫(yī)保作為我市全民參保的重要組成部分，自2006年政策實施以來，切實解決了一批沒有工作單位的城市老年居民的基本醫(yī)療保障，讓他們老有所醫(yī)。由于這類人群大多年老體弱，一旦得了大病，大額的醫(yī)療費用讓他們不堪重負，今年根據(jù)實際情況，政策調(diào)整中將原來10萬元的最高封頂線大幅提高到20萬元，并且對10萬元以上的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸾Y(jié)付比例達90%，有效保障了大病重病參保居民的因病致窮問題?！褙瀼貓?zhí)行國家基本藥物制度，進一步減輕參保人員就醫(yī)負擔。政策解讀：實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，按照國家和省要求，今年來，我市人力資源和社會保障部門對凡納入國家和省基本藥物的品種，在政策上實施傾斜，一是配合省基本藥物招標工作，將市衛(wèi)生部門組織遴選出來的1800種基本藥物特事特辦一次性全部納入醫(yī)保藥品庫，保證社區(qū)的正常使用。二是提高醫(yī)保結(jié)付比例，凡是列入基本藥物的品種全部取消自費比例，全額報銷。三是擴大藥品使用范圍，調(diào)整藥品分類管理，將所有基本藥物全部放入基層社區(qū)使用。生育保險政策調(diào)整——● 出臺靈活就業(yè)人員參加生育保險制度。將市區(qū)靈活就業(yè)人員納入生育保險范圍，享受生育保險待遇。靈活就業(yè)人員享受生育保險待遇要符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定生育條件。生育時，本人已參加生育保險并已正常不間斷連續(xù)繳費滿10個月以上。另外，參加生育保險的男性靈活就業(yè)人員配偶未列入生育保險范圍，其配偶符合國家計生政策生育的，可按規(guī)定享受一次性生育補貼?！癯擎?zhèn)居民生育醫(yī)療費用列入居民保險基金結(jié)付。居民醫(yī)療保險基金按定額標準對參保居民住院分娩醫(yī)療費用予以補助，定額標準：流產(chǎn)200元，順產(chǎn)1200元，難產(chǎn)和多胞胎生育2000元?！裉岣呗毠どｋU待遇。生育營養(yǎng)補貼標準由現(xiàn)行300元提高到700元。政策解讀：《蘇州市職工生育保險暫行辦法》自實施以來從制度上已基本能夠保障我市女職工生育醫(yī)療待遇。近年來越來越多的人員選擇以靈活就業(yè)人員的身份參加社保?，F(xiàn)將市區(qū)靈活就業(yè)身份的女職工納入生育保險范疇，保障他們的生育醫(yī)療待遇。另外，根據(jù)部分因失業(yè)等特殊原因參加居民保險的育齡婦女由居民醫(yī)療保險基金按定額標準予以補助，以減輕其生育醫(yī)療費用支出。上述二種對象個人不須另外繳納生育保險費用。●對市區(qū)在職參保女職工進行兩年一次的婦女病普查。政策解讀：近年來，婦女病發(fā)病率居高不下，現(xiàn)將婦女病普查工作列為政府民生工程，相關(guān)費用由生育保險基金結(jié)付。參保單位和參保女職工均可主動與普查定點機構(gòu)聯(lián)系檢查事宜并持醫(yī)保IC卡實施檢查。門診特定項目調(diào)整——今年我市對原有的門診特定項目管理辦法進行了修訂和完善，制定出臺了《蘇州市社會基本醫(yī)療保險門診特定項目管理辦法》。新修訂的辦法中對辦理門診惡性腫瘤化放療的參保人員的規(guī)定較原辦法有了較大變化，主要體現(xiàn)在：一是設(shè)定了門診特定項目惡性腫瘤化放療期限，改變原辦法中辦理過惡性腫瘤門診化放療的手續(xù)可終身享受門特相關(guān)待遇。二是將惡性腫瘤門診化放療分為治療期和康復期二個階段，分期治療，分別享受不同的門診醫(yī)療待遇，有利于病人的用藥安全和有效治療，也有利于規(guī)范門特病人的管理，杜絕基金的浪費。三是擴大腫瘤門特用藥范圍，根據(jù)腫瘤病人的實際需要將中草藥飲片納入惡性腫瘤門診特定項目結(jié)付范圍。蘇州市區(qū)醫(yī)療保險門特項目腫瘤化放療政策調(diào)整問答：● 《蘇州市社會基本醫(yī)療保險門診特定項目管理辦法》中對門診特定項目腫瘤化放療作了哪些主要調(diào)整?答：4月1日起將門診特定項目腫瘤化放療分為治療期和康復期。將中草藥飲片納入門特腫瘤化放療結(jié)付范圍。用于治療性的腫瘤化放療藥品僅限在定點醫(yī)院配售?！衲[瘤化放療病人如何申請辦理門特項目手續(xù)?答：申請辦理腫瘤化放療門特項目的病人需經(jīng)社保部門指定的診斷認定醫(yī)院確定，由專科主治以上醫(yī)師在《蘇州市社會基本醫(yī)療保險門診特定項目申請表》上填寫診斷依據(jù)，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)院醫(yī)療保險主管部門審核簽章后，憑本人社會醫(yī)療保險證、社會保險IC卡、確診的病理報告、CT或核磁共振報告等診斷證明、門診病歷記錄、出院記錄等至市區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核登記手續(xù)?！衲[瘤病人在康復期內(nèi)或康復期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復發(fā)如何處理?答：腫瘤病人在康復期內(nèi)或康復期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復發(fā)的，可憑轉(zhuǎn)移復發(fā)的相關(guān)病史材料按上述規(guī)定重新申請辦理門診化放療手續(xù)，享受腫瘤門診特定項目化放療治療期相關(guān)待遇?！裰委熎诤涂祻推诘臅r間如何界定?答：辦理門診特定項目登記第一年為化放療治療期，時間為辦理腫瘤化放療登記手續(xù)之日起至醫(yī)療保險下一結(jié)算末(職工、居民每年3月31日)。治療期結(jié)束無復發(fā)或轉(zhuǎn)移的，自動轉(zhuǎn)入康復期，康復期為4年，到期自動終止。●治療期和康復期用藥有何規(guī)定?答：治療期可以使用門診特定項目規(guī)定的腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片?？祻推谠诿恳会t(yī)保8000元限額內(nèi)使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片。●腫瘤化放療病人配藥醫(yī)療機構(gòu)是否有規(guī)定?答：有。用于治療性的腫瘤化放療藥品僅限在定點醫(yī)院配售，腫瘤輔助藥品和中草藥飲片可在B級以上(含B級)定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店配售?！耖T診特定項目腫瘤化放療醫(yī)療費用如何結(jié)付?答：腫瘤化放療治療期的規(guī)定藥品及治療費用，分別按職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險不同類型結(jié)付：⑴職工醫(yī)療保險：住院和門診特定項目醫(yī)療費用累計在4萬元以內(nèi)的部分，結(jié)付90%。4萬元以上的部分，結(jié)付95%。⑵居民和學生醫(yī)療保險：住院和門診特定項目醫(yī)療費用累計在20萬元以內(nèi)的部分，結(jié)付90%。20萬元以上的部分，不再支付。職工、居民、學生醫(yī)療保險參保人員在腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片，按每個結(jié)算在8000元限額內(nèi)結(jié)付90%?！褚郧稗k理過門特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，4月1日起門特化放療治療期和康復期的期限如何規(guī)定?答：治療期和康復期待遇均能享受的對象：2009年4月1日至2010年3月31日期間辦理過門診特定項目腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日后門特化放療治療期和康復期的待遇仍可正常享受。只享受康復期待遇的對象：2005年4月1日至2009年3月31日期間辦理過門特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日起停止享受門特化放療治療期的相關(guān)待遇，康復期的待遇仍可正常享受。治療期和康復期待遇均停止享受的對象：2005年3月31日前辦理過門特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日起將停止享受門特化放療治療期和康復期的醫(yī)療保險相關(guān)待遇。重新申請享受治療期待遇的情況：2009年3月31日前辦理過門特腫瘤化放療登記手續(xù)、病情又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復發(fā)的參保人員，可于2010年4月1日后至社保經(jīng)辦機構(gòu)重新按規(guī)定辦理門診特定項目腫瘤化放療申請登記手續(xù)，以保證正常享受化放療治療期的相關(guān)待遇。