【正文】 應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。二十二、臨床用血﹥1600mL注意事項？答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時要履行報批手續(xù)，由主治醫(yī)師以上職稱提出并填寫《輸血申請單》，經科主任審核簽字后交醫(yī)務科審批。第二篇：等級醫(yī)院評審修改版北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 【字號來源：北京市衛(wèi)生局網站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據《醫(yī)療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。一、組織機構(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英常務副主任委員：市衛(wèi)生局副局長 毛羽副主任委員：市發(fā)展改革委副主任 劉印春市財政局副巡視員 師淑英市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)市衛(wèi)生局紀委書記 何群市中醫(yī)管理局局長 趙靜委員由下列部門主要負責人擔任：(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。北京市醫(yī)院評審委員會主要職能(1)北京市醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理工作。(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調、統(tǒng)籌安排、指導實施。(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關工作制度。(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內容。(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(2)醫(yī)療保險機構專家。由醫(yī)療保險機構的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產生。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。專家委員會主要職能(1)根據衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(一)受委托第三方單位北京醫(yī)院協(xié)會。(二)醫(yī)院評審組織主要職責在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結論建議。在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。三、總體安排(一)準備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。市衛(wèi)生局根據衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。根據衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關材料。開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。召開有關會議部署北京市醫(yī)院評審工作。培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內容另行通知。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對13家三級綜合醫(yī)院先行評審。統(tǒng)一評審。在總結先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。(四)醫(yī)院評審結論公布階段報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。確定評審結論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。評審結論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結論15天。發(fā)放等級證書及標識。根據醫(yī)院評審結論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內醫(yī)院評審的結論。第三篇：2015等級醫(yī)院評審匯總檢驗科訪問科主任：？答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設備上崗證人員。？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測34天左右出報告。？答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對相關人員進行醫(yī)學檢查，進行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠吮疽鐬毕?。答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。？答：立即搶救。等；回答不完整。（口述）。答：回答基本完整。？答：有，停電時立即轉移血液到附近醫(yī)療機構(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。？冰箱等設備有無遠程監(jiān)控？ 答：28℃，暫無遠程監(jiān)控。？答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。？滅火器的使用方法？答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。檢驗科存在問題：；，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。放射科訪問科主任：？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設備上崗證。？答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。？答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？答：每天一次。？答：無實習生，有一進修生。，腹部CT增強做些什么？答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護服藥等。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。？答：有2套，由護士日常管理。放射科存在問題：；，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。藥劑科訪問倉庫的人員：？答：近三個月都達標。？答：有，但未做到一個季度一次。？答：有。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。？答：2個月。？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。？答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。？答：未計算。、特殊藥品與賬目核對。答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。？答：由設備科管理。？答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。？答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。？怎么上報？上報原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。？答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。？答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。？答：有。：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。？答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：？答：1個月。？答：28℃。查看溫度記錄表為020℃，不相符合。，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？怎么管理？答：查看近效期等。？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？答：36個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。？發(fā)藥差錯登記本？答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。？ 答：有。：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？答：回答不完整。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙?？答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。答：一月。？答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。答：無。？答：答不出。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。藥劑科存在問題：；；，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。，需一個季度召開一次。，制定制度。，未用文字標識。，建議以后盤點都計算周轉率。，建議