【文章內(nèi)容簡介】 社會、文化等因素； C．依據(jù)患者的個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容；D．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施；E．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價．分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！坝芯o急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案”（）款C級的內(nèi)容（ABCD）。A．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。B．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。C．對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。D．對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價?！搬t(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”（）款的內(nèi)容（ABCDE）。A．有績效工資管理制度。B．明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。C．相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。D．綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。E．有持續(xù)改進內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！皟?yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”（）款C級的內(nèi)容（ABC）。A．醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。（重點是新護士和專科崗位護士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款要求的是（ABCDE）。A．在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤； B．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程； C．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程；D．有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程； E．對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進?！坝型暾臉吮静杉\輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度”()款C級的內(nèi)容（ABCDE）。A．實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。B．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。C．對標本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。D．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控?！搬t(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程”（）款C 級的內(nèi)容（ABCDE）。A．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。B．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。C．有提供影像報告時限要求。D．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。E．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！搬t(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護措施”（）款C級的內(nèi)容（ABCD）。A．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。B．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。C．影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計。D．影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查?！敖⑴c完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責”（）款C級的內(nèi)容（ABC）。A．有醫(yī)院內(nèi)部審計制度。B．有醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)及專職的審計人員，有明確的崗位職責。C．有年度審計計劃，對醫(yī)院有關(guān)部門和項目進行內(nèi)部審計；對政府采購項目全過程．重大經(jīng)濟事項進行專項審計與監(jiān)督。D．審計結(jié)果僅院長負責?！白裾昭C醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)”（）條款C級的內(nèi)容（A B C D）。A．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。B．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。C．對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。D．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！案鶕?jù)病情，選擇適宜的臨床檢查”（）條款C級的內(nèi)容（A B C）A．嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。B．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。C．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查．診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。D．臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進?！坝兄卮笫中g(shù)報告審批制度”（）條款C級的內(nèi)容（A B C D）。A．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。B．有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。C．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。D．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。四、問答題一、醫(yī)院等級評審的方針是什么？主題是什么？答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效二、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級標準有哪些要求？ 答：（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告?！?0 件。三、編制各類應(yīng)急預(yù)案”的C級標準有哪些要求？答：1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。四、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配臵，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。五、等級醫(yī)院評審的目的和意義：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。六、病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費項目（醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時內(nèi)。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）病重、病危通知。（10）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（11）輸血、手術(shù)備血前。（12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。七、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（僅為部分內(nèi)容）（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（2）入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括： ①針對性的觀察采取的措施； ②檢查記錄處理措施與效果； ③重要醫(yī)囑更改理由； ④重要事項告知。（4）搶救記錄包括： ①記錄時間； ②搶救時間； ③病情變化； ④搶救措施；⑤搶救人員與職稱； ⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括： ①操作名稱； ②操作時間； ③操作步驟； ④操作結(jié)果； ⑤有無不良反應(yīng)； ⑥術(shù)后注意事項； ⑦操作醫(yī)師簽名。（6）出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。八、患者安全目標（一）嚴格執(zhí)行查對制度，使用病歷號可以獲得準確的患者信息。，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 A醫(yī)生：、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。，確認無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護士：，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處臵，并及時報告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（住院患者佩戴腕帶）以便核查。，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查?！妒中g(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責，認真履行《手術(shù)安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。：使用六步法。（五）規(guī)范特殊藥物管理 ?！拔鍖！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標識提醒。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。，確保服藥到口。，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（六）臨床“危急值”管理 （1）重復(fù)檢測標本，有必要時需重新采樣；（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人或門診醫(yī)師。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、病歷號、科室、床號、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護士做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。：如病人檢驗結(jié)果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將自動通知護士站。（七）患者意外事件防范管理、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。：（1）立即妥善安臵跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護理缺陷事故報告表。（八）患者壓瘡防范管理：新入科病人、