【導(dǎo)讀】選擇提供理論依據(jù)。全髖關(guān)節(jié)置換臨床效果比較的文獻(xiàn)資料。主要是對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的比較，由2. 軟件對納入研究進(jìn)行Meta分析。460例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者526例。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，Harris功能評分。節(jié)疾病具有良好的效果。目前隨著國內(nèi)居民生活水平的提高，患者對術(shù)后功能的。要求也越來越高，尤其是年輕的患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為成熟的外科技。髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)也是近些年來比較受歡迎的一種手術(shù)方式，髖關(guān)節(jié)表面置。換要求手術(shù)最大限度的保留了股骨骨量及結(jié)構(gòu)，手術(shù)相對比較復(fù)雜，時間稍長，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍接近正?；颊?，功能較好。機(jī)對照研究或回顧性研究。3）必須有術(shù)前及術(shù)后Harris評分。4）病例數(shù)大于10

　　

【正文】 和能看見股骨頸前后方皮質(zhì)的側(cè)位片 ,建議選用常規(guī) X 線片或 1:1 放大打印的數(shù)字 X 線片，這樣術(shù)前能夠更準(zhǔn)確的進(jìn)行模板測量，模板測量能在術(shù)前預(yù)知導(dǎo)針打入的位置、截骨的數(shù)量及假體的規(guī)格。對于手術(shù)切口的選擇，建議用改良的后側(cè)手術(shù)徑路 , 切口在大粗隆近側(cè)部分 , 較常規(guī)全髖切口更彎向后方 , 形狀類似于曲棍球柄。術(shù)中要將股骨頸周圍軟組織 , 尤其是前方的關(guān)節(jié)囊完全松解 , 使股骨頭能完全暴露于切口外。股骨頭的截 骨承襲前兩代假體髖關(guān)節(jié)表面置換的截骨方法 , 包括圓柱形截骨、頂部截骨和斜面截骨三部分。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位片上將股骨假體輕度前移 ,這可降低術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。整個手術(shù)過程最關(guān)鍵的是股骨導(dǎo)針定位和打入角度。以 140176。的頸干角打入股骨截骨導(dǎo)針 , 銼骨前使用專用測量器確保不會損傷髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 26 股骨頸 , 必要時可調(diào)整導(dǎo)針角度和位置。進(jìn)針點(diǎn)位置根據(jù)術(shù)前測量 , 一般情況下位于圓韌帶附著點(diǎn)上方 1~。開始時用比術(shù)前測量大 2 號的骨銼銼股骨頭 , 第 1 次銼骨完成后先行髖臼準(zhǔn)備及假體植入 , 然后根據(jù)髖臼假體的大小決定 股骨假體最終型號 , 做最后相應(yīng)的銼骨成型。徹底清除囊腔內(nèi)的瘢痕組織 , 股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定 。 對有骨質(zhì)疏松或骨骼有較多囊性變者 ,用骨水泥固定股骨柄。骨面用脈沖沖洗器沖干凈 , 吸干后再植入股骨假體。在小粗隆處鉆孔 , 置入負(fù)壓吸引管 ,有助于徹底吸干骨面 , 從而使骨水泥能更好地滲入骨小梁間隙。準(zhǔn)確掌握假體植入的時間 , 避免因骨水泥過于粘稠而妨礙將假體安放到位[17]。 并發(fā)癥 一、股骨頸骨折： 股骨頸骨折是髖表面置換術(shù)最常見的并發(fā)癥。 Steffen etal[18]回顧分析 10 位醫(yī)師報(bào)道的骨折率為 0~12%。澳大利亞國家統(tǒng)計(jì)結(jié)果為 : 在澳大利亞最初 4 年內(nèi)進(jìn)行的 3429 例 MOMHRA 平均 周 ( 0~56 周 )的骨折率是%[19]。股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)因素包括 :患者因素、技術(shù)因素和術(shù)后因素?；颊呦嚓P(guān)因素包括性別和股骨近段骨質(zhì)量。有報(bào)道 [19] 認(rèn)為 , 女性的骨折率是男性的 2 倍。女性的高骨折率可能是絕經(jīng)后骨密度降低的結(jié)果或骨水泥過度滲透疏松骨增加了風(fēng)險(xiǎn)。和技術(shù)相關(guān)的因素包括 :股骨頸上方的切跡和股骨假體相對于原股骨頸解剖形態(tài)內(nèi)翻放置。 股骨假體內(nèi)翻定位 ,增加了股骨頸上外側(cè)的張力 ,增加了假體頭頸結(jié)合部的 剪切力 , 增加了原本低壓力區(qū)的壓力。術(shù)中因素諸如較差的暴露、股骨假體安裝未完全到位 ,假體打擊方向不精確也會增加骨折的風(fēng)險(xiǎn) [20] 。 Campbell etal[21]對 98 套回收的 MOMHRA 假體進(jìn)行了研究 , 其中 28 套和股骨頸骨折有關(guān)。大部分骨折發(fā)生在術(shù)后 2 個月內(nèi) , 大多發(fā)生在股骨頸修復(fù)活躍的頭頸結(jié)合部。而在 7 例平均骨折時間為 15 個月的假體中發(fā)現(xiàn) , 假體覆蓋的股骨頭內(nèi)大部骨塊完全無血管生長而壞死 , 骨折發(fā)生在壞死骨和有活力骨塊界面。 Morlock etal[22]也報(bào)道了同樣的結(jié)果 , 他們分析了 55 例失敗的股骨表面置換術(shù)的骨折方式和組織學(xué)特征 ,其中許多失敗是兩階段的 , 最初對骨的損傷是在手術(shù)中 ,然后開始愈合 ,但真正的失敗發(fā)生在術(shù)后幾周或幾個月。說明短期內(nèi)骨折和患者選擇、生物力學(xué)或技術(shù)因素有關(guān) , 而中期以后發(fā)生的骨折可能和其他因素諸如愈合機(jī)制受損有關(guān)。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 27 二、假體松動： 股骨假體固定是當(dāng)代 MOMHRA 長期存留率最重要的相關(guān)因素。股骨假體非感染性松動很可能和最初不充分或不適當(dāng)?shù)墓潭ㄓ嘘P(guān) , 包括界面骨水泥疲勞斷裂相關(guān)。在早期髖表面置換術(shù)時期 , 最初認(rèn)為手術(shù)暴露和手術(shù)技術(shù)導(dǎo)致了股骨頭壞死和失敗。后來事實(shí)證 明主要的失敗原因還是糟糕的金屬對聚乙烯匹配摩擦性能。 Campbell etal[19] 和 Morlock etal[22] 組織學(xué)研究證實(shí) , MOMHRA 假體和骨界面的骨壞死和骨愈合是并存的 , 界面骨通常是有活力的骨。不充分或不恰當(dāng)?shù)墓撬喙潭ㄒ彩堑谝淮饘賹垡蚁y表面置換術(shù)的問題之一。在一個中位數(shù)是 10 年的包括 170 例髖表面置換術(shù)系列中 , 較大型號的股骨假體 (意味著固定面積更大 )比較小型號的具有明顯更好的存留率 (59%比 39%)。同樣 , 當(dāng)代MOMHRA 研究證實(shí)較高的身體指數(shù)以及股骨頭沒有大的缺損 患者具有更好的短期結(jié)果 [23] 。 Amstutz etal[24] 認(rèn)為骨水泥滲透不充分可導(dǎo)致松動失敗。而 Campbell etal[19] 對回收的表面置換股骨頭假體的研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)際使用骨水泥量的范圍分布較大 ,骨水泥面積占股骨頭面積的 11% ~ 89%。這 45 例失敗的原因包括股骨頸骨折、股骨假體松動或非骨水泥原因 (例如髖松動或位置不良 )。其中松動失敗的股骨假體固定的骨水泥量較大 , 達(dá) 50%股骨頭面積 , 而股骨頸骨折的骨水泥面積為36%, 非股骨側(cè)原因的為 %。與廣泛的骨水泥相關(guān)的熱壞死也已被關(guān)注 , 組織檢查證實(shí)這在髖表面置換術(shù)中確實(shí)發(fā)生了 , 同時也發(fā)現(xiàn)即使使用了較多的骨水泥也可發(fā)生無界面?zhèn)文さ墓怯?[19] 。 三、金屬過敏和高敏反應(yīng)： 少數(shù)患者可能對一種或幾種金屬過敏 , 可以表現(xiàn)為早期原因不明的疼痛 , 尤其是腹股溝 ,滑囊增大或腹股溝滲出包塊 , 以及術(shù)后 2~ 3 年假體周圍的骨溶解等。因?yàn)楹币娗以\斷困難 , 這些金屬過敏導(dǎo)致失敗的發(fā)生率還不確定。目前還沒有可靠的預(yù)先檢查方法 , 此類篩選和診斷技術(shù)正在研發(fā)。當(dāng)排除了其他原因 , 同時組織學(xué)特點(diǎn)和免疫反應(yīng)一致 , 這時取出鈷 鉻合金假體后癥狀通常獲得了緩解。 Witzleb etal[25] 在因懷疑金屬過敏而進(jìn)行翻修時取出的假體周圍組織中 ,發(fā)現(xiàn)了廣泛的 B 型和 T 型淋巴細(xì)胞在血管周圍浸潤或彌漫浸潤 , 這是過敏反應(yīng)典型特征。這些發(fā)現(xiàn)伴隨著大面積壞死 , 但并未發(fā)現(xiàn)假體明顯的磨損。為了定義這些 T 細(xì)胞主導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng) , Willert etal[26] 提出專用髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 28 ALVAL ( asepticlymphocytic vasculitis associated lesions,非感染性淋巴細(xì)胞血管炎相關(guān)損傷 ) 這個詞來描述這類組織特征。 四、股骨撞擊 ： THA 術(shù)后撞擊會限制 關(guān)節(jié)活動度 ,甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。MOMHRA 由于保留了股骨頭 頸 , 所以這種情況可能更嚴(yán)重 ,因此術(shù)中清除髖臼和股骨頸周圍骨贅尤為重要。 Ganz etal[27] 報(bào)道了 63 例 MOMHRA 中 36 例 ( 57% )術(shù)前有偏心距異常。在股骨髖臼撞擊癥繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎中這種可能性更大。如果術(shù)前不發(fā)現(xiàn)這種病理狀態(tài) , 在表面置換術(shù)后患者仍會出現(xiàn)股骨和髖臼邊緣或髖臼假體本身的撞擊 , 嚴(yán)重限制活動范圍。 五、目前的焦點(diǎn)： 育齡婦女的 MOMHRA Ladon etal[28]提出 , 使用金屬對金屬或非金屬對金屬摩擦界面患者的 DNA 和染色體是否有發(fā)生改變的可能。金屬對金屬假體運(yùn)用于育齡婦女 , 理論上可能和基因誘變或畸變有關(guān) , 但是目前還沒有確切的由于這種影響而出現(xiàn)缺陷的嬰幼兒病例出現(xiàn) , 目前已專門有研究進(jìn)行這方面的探索。 Ziaee etal[29] 最近證實(shí)了以前的報(bào)道 —— 鈷和鉻離子可通過胎盤 ,同時也證實(shí)胎盤對這些接觸胎兒的金屬離子的水平有一個調(diào)節(jié) (減少 ) 機(jī)制。但在該實(shí)驗(yàn)的所有 10 個樣本中 , 母體血清金屬離子濃度都是處在正常水平。因此 , 對于育齡婦女應(yīng)該考慮理論上與暴露于金屬離子相關(guān)的胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。由于這些理論上風(fēng)險(xiǎn) , 這些患 者應(yīng)該首先考慮選用傳統(tǒng)的非金屬對金屬界面 THA。他們推薦對于強(qiáng)烈要求行 MOMHRA 的育齡婦女在手術(shù)兩年后再考慮懷孕 , 這時過了磨合期( run in wear phase)。 六 、金屬離子濃度： 對血液進(jìn)行化驗(yàn) ,特別是用金屬離子濃度測試來監(jiān)測金屬對金屬磨損情況存在爭議。 Jacobs etal[30]提出精確的檢測患者體內(nèi)十億分之一濃度的金屬離子濃度可能對金屬假體的表現(xiàn)有所洞察 , 但是在方法學(xué)上仍很困難 , 同時 , 結(jié)果的判讀需要以大量和臨床信息相關(guān)的數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)。由于很多數(shù)據(jù)正處于收集和準(zhǔn)備中 , 因此這樣的 數(shù)據(jù)庫目前仍處于建設(shè)中。在判讀金屬離子濃度結(jié)果報(bào)道時參考標(biāo)準(zhǔn)也不夠統(tǒng)一 , 包括測量單位和樣本 (血漿、全血和紅細(xì)胞、尿液 ) 的差異性等。目前主要的結(jié)果報(bào)道大多是血漿濃度為基礎(chǔ)。 Daniel etal[31]對選用血漿的濃度標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑 , 推薦使用全血濃度來作為全身系統(tǒng)暴露于金屬離子水平的監(jiān)測。 6 展望雖然骨水泥固定已被廣泛應(yīng)用 , 但仍有人對非骨髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 29 水泥固定感興趣 , 特別是那些希望返回高水平對抗性運(yùn)動中去的患者?；厥占袤w分析表明骨水泥的滲透度是不同的 , 這意味著獲得一個一致的骨水泥技術(shù)是困難的 [19]。以往的運(yùn)用非 骨水泥固定股骨假體的金屬對聚乙烯表面置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí) , 除了廣泛的磨屑誘導(dǎo)的骨溶解以外 , 在患者和動物實(shí)驗(yàn)中股骨假體都可以獲得良好的骨長入。 Lilikakis etal[32] 報(bào)道了 70 例使用 展望 近年來對髖關(guān)節(jié)表面置換的研究成果顯示其在今后的發(fā)展是值得期待 , 當(dāng)然這項(xiàng)技術(shù)還未達(dá)到完全成熟的階段 ,仍有許多需要解決的問題。首先 , 目前所能看到的都還只是短期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果 , 甚至最短的僅為一年 , 在缺乏長期臨床驗(yàn)證支持的情況下 , 還不能下任何定論。同時 , 其他的相關(guān)研究也有待加強(qiáng) , 仍缺乏有關(guān)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 后并發(fā)征如深靜脈血栓 , 股骨頸骨折等的報(bào)道 [33]。但隨著技術(shù)的進(jìn)步 , 我們一定能看到髖關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 30 參考文獻(xiàn) 1 Freeman MA, Bradley GW. ICLH surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg Br, 1983, 65: 405411. 2 Furuya K, Tsuchiya M, Kawachi S. Socketcup arthroplasty. Clin Orthop, 1978, 134: 4144. 3 Trentani C, Vaccarino F. The Paltrinieri Trentani hip resurface arthroplasty. Clin Orthop, 1978, 134: 3640. 4 Head WC. Wagner surface replacement arthroplasty of the hip. Analysis of fourteen failures in fortyone hips. J Bone Joint Surg Am, 1981, 63: 420427. 5 Freeman MA, Cameron HU, Brow n GC. Cemented double cup arthroplasty of the hip: a 5year experience with the ICLH prosthesis. Clin Orthop, 1978, 134: 4552. 6 Jolley MN, Salvati EA, Brow n GC. Early results and plications of surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg Am, 1982, 64: 366377.） 7 MacDonald SJ. Metalonmetal total hip arthroplasty: the concerns. Clin Orthop Relat Res, 20xx, ( 429) : 8693. 8 Chan FW, Bobyn JD, Medley JB, et al. The Otto Aufranc Award Wear and lubrication of metalonmetal hip implants. Clin Orthop Relat Res, 1999, ( 369 ) : 1024. 9 Medley JB, Chan FW, Krygier JJ. Comparison of alloys and designs in a hip simulator study of metal on metal implants. Clin Orthop Relat Res, 1996, ( 329 Supp l) : 148159. 10 Sieber HP, Rieker CB, Kottig P. Analysis of 118 secondgeneration metalonmetal retrieved hip implants. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81: 4650. 11 Doorn PF, Mirra JM, Campbell PA, et al. Tissue reaction to