【正文】 節(jié)創(chuàng)傷減小，但是對于年輕患者，活動量大，面臨著翻修等重大問題。在粘度剛好時沿股骨髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 11 髓腔緩慢插入假體。微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換可以減輕軟組織損傷，減輕術(shù)后疼痛 , 縮短住院時間及減少使用助行裝置的時間 。 髖關(guān)節(jié)外展肌力缺如或相對功能不足、各種神經(jīng)性疾病影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者等等。 ( 5) 陶瓷頭有更高的光潔度及硬度 , 可有效減少聚乙烯磨損顆粒 , 減少骨溶解 。隨著聚甲基丙烯酸甲酯的發(fā)現(xiàn)及臨床應(yīng)用，上世紀(jì) 60 年代，股骨假體骨水泥固定被作為是一種全新的技術(shù)出現(xiàn)。s 檢驗對各研究間的發(fā)表偏倚進行分析。初篩納入 25 篇英文文獻，中文文獻 2 篇，閱讀全文后排出 19 篇（其中 10篇為其髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 8 他方向研究， 3 篇未給出計算 WMD 所需值， 6 篇缺乏 Harris 評分 ,） ，最終納入 8篇 【 310】 。異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗法及 I2 統(tǒng)計量。檢索策略均采用關(guān)鍵詞對數(shù)據(jù)庫進行檢索。 4）病例數(shù)大于 10例。 髖關(guān)節(jié)表面置換 與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期 臨床效果的比較： Meta 分析 前 言 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是 20 世紀(jì) 骨科學(xué)中 偉大的發(fā)明 之一 ，對各種原因 引起 的髖關(guān)節(jié)疾病具有良好的效果。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 3 中文 摘要 Meta 分析發(fā)現(xiàn)， 與 常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比， 髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 后 髖關(guān)節(jié) Harris 功能評分 差異 有統(tǒng)計學(xué)意義（ P=）。 英文縮略語 資料與方法 一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究內(nèi)容為 HRS 與 THA 后功能的比較。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 7 二、檢索策略 計算機檢 索 MEDLINE、 EBSCO、 EMbase、 PubMed、 CHKD、 CNKI、 CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于髖關(guān)節(jié)表面術(shù)和 THA 比較的病例對照研究，同時輔以文獻追溯。 因納入文獻中隨機對照研究較少，故研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用非隨機對照試驗研究的評價方法。 s 檢驗進行發(fā)表偏倚的檢驗。各研究 間 異質(zhì)性檢驗存在明顯統(tǒng)計學(xué)意義， 存在明顯異質(zhì)性 (χ 2 =， P = 0. 000， I2 = %)，因 此采用隨機效應(yīng)模型分析，與 THA 相比， HRS 后 髖關(guān)節(jié) Harris 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ P=）。 討 論 THA 是通過植入人工全髖關(guān)節(jié)假體治療髖關(guān)節(jié)疾病的外科技術(shù)。 ( 2) 骨水泥固定的假 體柄有良好的效果 , 但考慮到翻修問題 , 一般用于老年人及骨質(zhì)疏松較重的病人 。相對禁忌證有不適合大手術(shù)的全身性疾病 , 如心、肺、肝臟及代謝性疾病、高血壓 。 THA 的手術(shù)入路一般包括 前方入路、側(cè)方入路、后方入路 3 類 , 前方入路的代表有 Smith Peterson 入路 , 側(cè)方入路的代表有Watson Jones 入路、 Harris 入路、 McFarland 和 Osborne、 Hey 改良側(cè)方入路等 , 后方入路的代表有 Kocher 入路、 Gibson 入路、 More 入路等 ，對于初次 THA 術(shù)一般選擇后外側(cè)入路，因為它最大限度地保留了外展肌的功能，可允許最小限度的早起康復(fù)，同時又最大限度地顯露股骨近端。對于非骨水泥假體，術(shù)中安防要牢靠，避免術(shù)后松動。另一些如假體斷裂、松動等是置換術(shù)本身所特有的。 4）通過對表面置換術(shù)后患者 X 線檢查比較發(fā)現(xiàn)，股骨側(cè)假體可刺激股骨頸周圍骨礦物質(zhì)的沉積，避免術(shù)后股骨假體周圍骨質(zhì)疏松。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位 片上將股骨假體輕度前移 ,這可髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 12 降低術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。骨面用脈沖沖洗器沖干凈 , 吸干后再植入股骨假體。 這些技術(shù) 改善使得 HRS 取得較為良好的臨床效果 ， 引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注 。可以認為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在術(shù)后功能方面比全髖關(guān)節(jié)置換更能滿足年輕患者對于功能的需求。 與 全髖關(guān)節(jié)置換一樣，髖關(guān)節(jié)表面置換也存在各種原因?qū)е碌姆迒栴}。對于無菌性松動，采用金屬對金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)無菌性松動的發(fā)生原因與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類似，提高手術(shù)技術(shù)及采用骨水泥固定股骨柄可明顯減少早期假體無菌性松動和透亮線的發(fā)生 【 14】 。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 15 本系統(tǒng)納入的 8 個研究中，兩篇為 RCT，其余六篇為回顧性研 究，代表性尚可。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 16 26(3):419426. 2 張先龍，何耀華，王琦，等 .老年股骨頸骨折的小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 20xx， 6（ 5）： 507－ 508。 12 周勇剛，王巖，王繼芳等， 同期雙側(cè)全髖置換術(shù)的臨床報告 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，20xx， 29（ 12）： 10841085. 13 鄭福 增，孫永強 .一次性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換治療強直性脊柱炎雙髖關(guān)節(jié)強直 12例 [J].中國臨床康復(fù)， 20xx， 8（ 20）： 4095. 14 王琦 , 曾炳芳 ,髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) .國外醫(yī)學(xué) .骨科學(xué)分冊 . 20xx ,26(1):5859. 15 Board TN， Rooney P， Kearney JN， et al. Impaction allografting in revision total hip replacement [J]. J Bone Joint Surg Br， 20xx， 88（ 7）： 852857. 16 Schreurs BW， Bolder SB， Gardeniers JW， et al Acetabular revision with impacted morsellised cancellousc bone grafting and a cemented cup ， a 15 to 20year followup [J]. J Bone Joint Surg Br， 20xx， 86（ 4）： 492497. 17 Freeman M, Cameron H, Brown G. Cemented double cup arthroplasty of the hip: a 5year experience with the ICLH prosthesis. Clin Orthop Relat Res 1978。339:121. 28 Yamaguchi K, Masuhara K, Ohzono K, Sugano N, Nishii T, Ochi T. Evaluation of periprosthetic boneremodeling after cementless total hip arthroplasty. The influence of the extent of porous coating. J Bone Jiont Surg Am. 20xx。 綜述 20 世紀(jì) 60 年代， Townly 在承重面上采用了一種叫聚氨基甲酸乙酯的材料，其結(jié)果仍然是生產(chǎn)大量的磨損顆粒。 20 世紀(jì) 70~80年代髖關(guān)節(jié)表面置換的療效非常讓人失望，無論哪種假體 , 其假體松動、股骨頸骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率都相當(dāng)高 , 遠期療效遠沒有預(yù)期效果好 [4] 。 1991 年，英國著名的 McMinn醫(yī)生與 Corin Medical 公司合作，生產(chǎn)了一種鈷鉻合金鑄造而成的髖關(guān)節(jié)表面置換假體，主要設(shè)計特點是光滑表面和雙側(cè)的壓配固定。這種優(yōu)勢是其他任何材料的假體所無法比擬的 [7] 。 PE 磨損顆粒會促進多核巨細胞的生成 , 導(dǎo)致繼發(fā)性的骨溶解進而引起假體松動。當(dāng)然也有一些很重要的不同之處，例如金屬冶煉的工藝，承重面的幾何形態(tài)，以及髖臼和股骨側(cè)假體的固定等 。 股骨假體的固定 ： 主要爭議點在于合適 的骨水泥厚度和壓配時的壓力大小問題。 Silva等[13] 對髖表面置換生物力學(xué)的專門研究顯示 , 在股骨水平偏心距 ( offset) 方面 , 髖表面置換要小于 THA 術(shù)。不過 , 作者認為這些存在于理論上的差別不一定會限制活動。 ~ 140176。 3）精神和神經(jīng)異常、酗酒者：該類患者沒有很好的順應(yīng)性，往往忽略某些術(shù)后限制和假體使用中的預(yù)防措施，從而導(dǎo)致假體失敗和術(shù)后不必要的并發(fā)癥發(fā)生。 禁忌證 老年患者由于骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)活動度差，行表面置換術(shù)療效欠佳。術(shù)中要將股骨頸周圍軟組織 , 尤其是前方的關(guān)節(jié)囊完全松解 , 使股骨頭能完全暴露于切口外。徹底清除囊腔內(nèi)的瘢痕組織 , 股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定 。股骨頸骨折風(fēng)險因素包括 :患者因素、技術(shù)因素和術(shù)后因素。大部分骨折發(fā)生在術(shù)后 2 個月內(nèi) , 大多發(fā)生在股骨頸修復(fù)活躍的頭頸結(jié)合部。 Campbell etal[19] 和 Morlock etal[22] 組織學(xué)研究證實 , MOMHRA 假體和骨界面的骨壞死和骨愈合是并存的 , 界面骨通常是有活力的骨。與廣泛的骨水泥相關(guān)的熱壞死也已被關(guān)注 , 組織檢查證實這在髖表面置換術(shù)中確實發(fā)生了 , 同時也發(fā)現(xiàn)即使使用了較多的骨水泥也可發(fā)生無界面?zhèn)文さ墓怯?[19] 。 四、股骨撞擊 ： THA 術(shù)后撞擊會限制 關(guān)節(jié)活動度 ,甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。但在該實驗的所有 10 個樣本中 , 母體血清金屬離子濃度都是處在正常水平。目前主要的結(jié)果報道大多是血漿濃度為基礎(chǔ)。但隨著技術(shù)的進步 , 我們一定能看到髖關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用。 6 展望雖然骨水泥固定已被廣泛應(yīng)用 , 但仍有人對非骨髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 29 水泥固定感興趣 , 特別是那些希望返回高水平對抗性運動中去的患者。由于這些理論上風(fēng)險 , 這些患 者應(yīng)該首先考慮選用傳統(tǒng)的非金屬對金屬界面 THA。 Ganz etal[27] 報道了 63 例 MOMHRA 中 36 例 ( 57% )術(shù)前有偏心距異常。因為罕見且診斷困難 , 這些金屬過敏導(dǎo)致失敗的發(fā)生率還不確定。在一個中位數(shù)是 10 年的包括 170 例髖表面置換術(shù)系列中 , 較大型號的股骨假體 (意味著固定面積更大 )比較小型號的具有明顯更好的存留率 (59%比 39%)。 Morlock etal[22]也報道了同樣的結(jié)果 , 他們分析了 55 例失敗的股骨表面置換術(shù)的骨折方式和組織學(xué)特征 ,其中許多失敗是兩階段的 , 最初對骨的損傷是在手術(shù)中 ,然后開始愈合 ,但真正的失敗發(fā)生在術(shù)后幾周或幾個月。有報道 [19] 認為 , 女性的骨折率是男性的 2 倍。骨面用脈沖沖洗器沖干凈 , 吸干后再植入股骨假體。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位片上將股骨假體輕度前移 ,這可降低術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的絕對禁忌證包括以下幾點：活動性感染；惡性腫瘤；明顯骨量不充分 :通過 X 下線攝片或 CT 評價。 髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)最佳的適應(yīng)證為： 骨質(zhì)良好、股骨頭直徑與股骨頸直徑的比值 、年齡 65 歲的非感染和毀損性髖關(guān)節(jié)疾病患者（有部分學(xué)者提出其年齡最好控制在 55 歲以下）。 DcSmet 等 [16]也認為股骨頭假體應(yīng)當(dāng)保持輕度外翻 ,無論患者在術(shù)前的頸干角是偏內(nèi)翻或偏外翻 , 一般都需糾正至 137176。髖表面置換的股骨頸干角有其特殊性。 Loughead 等 [14]的研究結(jié)果與其相似 , 行表面置換的髖關(guān)節(jié)偏心距要明顯小于 THA 術(shù)后的測量值。如果骨水泥層過薄或覆蓋不夠，以及不能使多余骨水泥順勢擠出，可能導(dǎo)致過 多 的骨水泥滲入股骨頭。如果采用鑄造，假體就可以進行鑄造后熱處理。通常認為這和磨損顆粒的大小有關(guān)。而根據(jù) 從人體中回收的假體來看 , Sieber 等 [10]認為其磨損率是傳統(tǒng)金屬對PE 材料的 1 /60。隨后，羥基磷灰色（ HA）被涂層于假體表面，但僅有少量得到應(yīng)用。到 80年代中期的時候，除了少數(shù)研究中心外，這一手術(shù)技術(shù)被廣泛棄用。1967 年， Muller 設(shè)計了一種金屬 金屬的關(guān)節(jié)假體，并對 18 名年輕患者進行了髖關(guān)節(jié)表面置換，盡管取得了良好的早起療效，他仍然放棄了進一步的研究，轉(zhuǎn)而使用金屬 聚乙烯假體。但是對于年輕的髖關(guān)節(jié)疾病患者，常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則面臨 著活動范圍的受限以及較早的翻修術(shù)，使其難以滿足患者的需求。 25: 10629. 30 Kishida Y, Sugano N, Nishii T,Miki H, Yamaguchi K, Yoshikawa H. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Jiont Surg Br. 20xx。72:708714. 19 Ritter M, Lutring J, Berend M, Pierson J. Failure mechanisms of total hip resurfacing. Clin Or