【正文】 ，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。第十三條 門診部應當認真抓好醫(yī)院窗口服務工作，保證醫(yī)師按時出診，嚴格按專業(yè)診病及收治病人。第十四條 醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關鍵要素，全體醫(yī)務人員要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和醫(yī)務人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組由院領導和各相關科室骨干組成，業(yè)務院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作的第一責任人，各分管相關職能部門都有直接的管理責任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組的職責為：（一）教育各級醫(yī)務人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。（二）審校醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標準和獎懲制度。（三）管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（四）對重大醫(yī)療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，全院通報。（五）對醫(yī)院有關質(zhì)量管理的體制變動，質(zhì)量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院辦公會議及院務會審議。第十五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組的常設機構(gòu)，在領導小組和醫(yī)務科的領導下，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的職責為：（一）具體負責監(jiān)控全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。（二）督促各科室醫(yī)療質(zhì)量控制的具體實施。（三）每季召開醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)、解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題。（四）每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。（五）每季收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。（六）每月向醫(yī)院提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和獎懲掛鉤。第十六條 各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科主任、護士長和其他相關人員3～6人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組的職責為：（一）結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科疾病診療、護理常規(guī)、醫(yī)療事故預防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。（二）制定本科醫(yī)療質(zhì)量控制措施并組織實施，責任落實到人。（三）每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范及業(yè)務知識，強化質(zhì)量和安全意識。（四）科室負責人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。第十七條 醫(yī)務人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施。第十八條 認真做好傳染病的監(jiān)控、上報工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規(guī)定對傳染源進行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。第十九條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須經(jīng)醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一配送，檢驗科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規(guī)范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續(xù)。第二十條 全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預防醫(yī)療事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中；抓好重點病人、重點崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。第二十一條 醫(yī)務人員要嚴格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守我院醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當利益。黨支部、院辦、醫(yī)務科等部門定期督察。第二十二條 醫(yī)務人員應當掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹?，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。第二十三條 醫(yī)務人員應當注意保護患者權益，改善醫(yī)患關系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險如實告知患者。開展新技術、新項目應遵守醫(yī)院制定的《技術新業(yè)務準入管理制度》。第二十四條 醫(yī)務人員外出會診應經(jīng)醫(yī)務科辦理有關審批手續(xù)，嚴格遵守《醫(yī)務人員外出會診的管理規(guī)定》。第二十五條 各科應當定期召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；定期總結(jié)科室安全情況，設立登記本，指定專人負責并做好記錄，醫(yī)務科、護理部定期檢查。第二十六條 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫制度》，對病案進行科學管理和利用。病歷的復印和封存嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我院有關規(guī)定執(zhí)行。第三章 醫(yī)療事故爭議的處理第二十七條 醫(yī)療事故的處理，嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的程序進行。醫(yī)療事故爭議的處理嚴格按照本預案進行，具體處理方法如下：（一）原則上，門診醫(yī)療事故爭議由門診部負責處理；護理方面的醫(yī)療事故爭議由護理部處理；有關收費方面的爭議由財務科負責處理；醫(yī)德醫(yī)風方面的問題由辦公室負責處理；設備及醫(yī)用材料方面的爭議由藥劑科和業(yè)務院長處理；涉及多部門者，則由醫(yī)務科牽頭各部門共同協(xié)助處理。醫(yī)務科為處理醫(yī)療事故爭議的指導、協(xié)調(diào)部門。（二）門診或科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，必須先由門診或科室負責人親自組織科內(nèi)自行處理，不得隨意推諉；同時應采取有效治療措施，必要時由醫(yī)務科牽頭成立院內(nèi)治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫(yī)學證據(jù)；病歷復印和封存按《病案復印制度》、《關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序》和有關規(guī)定執(zhí)行?？苾?nèi)難以處理的醫(yī)療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫(yī)務科、護理部或相關職能部門協(xié)助處理。（三）醫(yī)療方面的醫(yī)療事故爭議，由醫(yī)務科組織調(diào)查討論，初步將爭議劃分為無醫(yī)療缺陷和有醫(yī)療缺陷兩大類。1存在下列情況，應當在12小時內(nèi)由醫(yī)務科上報院領導：（1）存在醫(yī)療缺陷，可能構(gòu)成醫(yī)療事故的。（2）雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。發(fā)生下列情況的，醫(yī)院應當在12小時內(nèi)由醫(yī)務科向區(qū)衛(wèi)生局報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故；（2）導致3人以上人身損害后果；（3）衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。（四）對無醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，由科室進行解釋，爭取和解。（五）對有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，科室應當24小時內(nèi)組織討論，科室負責人及相關人員應當3天內(nèi)作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應當由科室負責在一周內(nèi)準備書面答復材料，材料交醫(yī)務科或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫(yī)務科、護理部或者相關職能科室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達到共識，可以通過行政調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由辦公室牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。（六）發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工作秩序者，科室應及時報告醫(yī)院領導、保衛(wèi)或報公安機關。醫(yī)院保衛(wèi)必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛(wèi)工作，確保處理醫(yī)療事故爭議人員及科室醫(yī)務人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時，必須有保衛(wèi)人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報公安機關處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，保衛(wèi)人員應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫(yī)療秩序。堅決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頌布的《關于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》。第四章 獎懲制度第二十八條 醫(yī)院將本預案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫(yī)院先進科室、先進個人評比的重要依據(jù)。對完成經(jīng)濟指標、全年無醫(yī)療缺陷的科室，經(jīng)醫(yī)務科審定后，年終給予科室一定額度獎勵。如全年無醫(yī)療事故發(fā)生，年終給予醫(yī)教科科長、主管副院長經(jīng)濟獎勵；如全年無重大醫(yī)療事故發(fā)生。凡出現(xiàn)醫(yī)療缺陷引發(fā)較大醫(yī)療事故爭議或構(gòu)成醫(yī)療事故的科室及個人，不得參加當年評優(yōu)選先。第二十九條 醫(yī)務人員違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)、規(guī)范，主觀上有過失，存在醫(yī)療缺陷或構(gòu)成醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，按相關規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。同時醫(yī)院按醫(yī)療缺陷的輕重或醫(yī)療事故的分級、主觀過失的程度分別給當事人通報批評、警告、降級、降職、開除留用、開除等處分；情節(jié)嚴重的建議衛(wèi)生行政部門吊銷當事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；構(gòu)成醫(yī)療事故罪的，依法移交司法機關處理。第五章 附則第三十條 本預案所稱醫(yī)療事故爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧的事件。本預案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。第三十一條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組和醫(yī)務科對本預案有解釋權。第三十二條 本預案自印發(fā)之日起試行。本預案印發(fā)前的有關醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)定與本預案規(guī)定不一致的，以本預案為準。