【正文】 伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后：查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標本時：查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時：查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時：查對單位。七、醫(yī)學影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時：查對科別、病房。八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室(一)(二)(三)(四)準備器械包時：查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時：查對名稱、消毒日期。收器械包時：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。十一、其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論(一)臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。(二)各臨床科室可選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：可由醫(yī)務科、分管業(yè)務領(lǐng)導或主管科室副主任以上職稱醫(yī)師（科主任）主持；事先做好準備，負責主治的科將有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備；開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）；會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，摘要歸入病歷內(nèi)容。二、出院病例討論（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。三、疑難病例討論會：（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。四、術(shù)前病例討論會：（一）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。（三）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。（四）討論情況記入病歷。（五）一般手術(shù)，也要進行相應討論。五、死亡病例討論會：（一）討論時間：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開；特殊病例應及時討論；尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。（二）主持：由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科、護理部等部門人員參 加。（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓。（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。值班、交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班：（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，必須設置一線、二線值班。（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（三）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休；（八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二、護士值班與交接班：（一）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。（二）交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。（三）病房應建立日、夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； ；、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（四）晨間交接班時：由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。（五）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。三、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室： 值班人員應完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立臨床醫(yī)技科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度與運行機制。一、醫(yī)院建立院科兩級醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)控體系：（一）醫(yī)務科、護理部、院感科、醫(yī)院總值班行使相應院級監(jiān)控職能。（二）臨床醫(yī)技科室主任、護士長、質(zhì)控員、主治以上職稱醫(yī)師行使科級監(jiān)控職能。二、報告重點內(nèi)容（一）醫(yī)療及護理差錯；（二）輸血反應及輸血感染疾病；（三）藥物不良反應；（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。（五）重危、疑難、特殊（縣級以上領(lǐng)導、外賓、僑胞）、焦點、三無、糾紛等病人。三、報告形式報告可根據(jù)事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫(yī)院患者不良事件（異常醫(yī)療信息）報告表》）、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。四、處理（一）各級監(jiān)控人員在接到需要批示的請示報告后，應在三日內(nèi)做出明確的批復并積極處理。（二）緊急情況應當即決定或請示相應部門、責任領(lǐng)導協(xié)助緊急處理。五、要求及罰則（一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。（二）醫(yī)務科、護理部、院感科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。（三）對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當事人應首先報告科主任、護士長、專業(yè)組上級醫(yī)師，由科主任、護士長報總值班、醫(yī)務科、護理部、院感科或分管業(yè)務領(lǐng)導，醫(yī)務科應于12 小時內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。下列情況應向縣衛(wèi)生局作出書面報告：醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或縣衛(wèi)生局主持調(diào)解解決的；醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。醫(yī)療技術(shù)管理制度一、醫(yī)療技術(shù)服務應符合國家有關(guān)規(guī)定（一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。（二）各科不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；（三）各科不得使用在臨床應用衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。（四）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務。（五）進行的醫(yī)療技術(shù)科研項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。（六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務須報經(jīng)醫(yī)務科、護理部審批后方能實施開展，要求：（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務須與我院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應；（二）有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設備與設施及確保病人安全的方案；（三）當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案（一）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋ǘ┙⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。四、建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標準新技術(shù)、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范第一章 總則第一條 為加強手術(shù)技術(shù)臨床應用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。第二條 本制度根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)[2009]18號文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》并結(jié)合我院實際而制定。第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。第二章 臨床手術(shù)分級第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)），《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》依據(jù)技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；(二)二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；(三)三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；(四)四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。第三章 手術(shù)醫(yī)師分級及技術(shù)準入第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘技術(shù)職務及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者?？芍鞒侄壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術(shù)。(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者?？芍鞒炙募壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(四)主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。第六條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。（一）資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術(shù)資格準入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。（二）資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。（三）重新準入：對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。第五章 手術(shù)及手術(shù)權(quán)限審批第七條 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。一、手術(shù)審批（一）常規(guī)手術(shù)一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務科備案。四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務科備案。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；各種原因?qū)е職莼蛑職埖模豢赡芤鹚?