【正文】 專業(yè) 口26．麻醉科 口15．07司法精神專業(yè) 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫(yī)學科診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫(yī)學檢驗科 口50．04兒科專業(yè) 口30．01臨床體液、血液專業(yè) 口50．05皮膚科專業(yè) 口30．02臨床微生物學專業(yè)口50．06眼科專業(yè) 口30．03臨床生化檢驗專業(yè)口50．07耳鼻咽喉科專業(yè) 口30．04臨床免疫、血清學專業(yè)口50．08口腔科專業(yè) 口50．09 腫瘤科專業(yè) 口50．10骨傷科專業(yè) 口31．病理科 口50．11肛腸科專業(yè) 口50．12老年病科專業(yè) 口32．醫(yī)學影像科 口50．13針炙科專業(yè) 口32．01 X線診斷專業(yè) 口50．14推拿科專業(yè) 口32．02 CT診斷專業(yè) 口50．15康復醫(yī)學專業(yè) 口32．03磁共振成像診斷專業(yè) 口50．16急診科專業(yè) 口32．04核醫(yī)學專業(yè) 口50．17預(yù)防保健科專業(yè)口32．05超聲診斷專業(yè) 口32．06 心電診斷專業(yè) 口32．07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口51．民族醫(yī)學科 口32．08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口51．01維吾爾醫(yī)學 口32．09 介入放射學專業(yè) 口51．02藏醫(yī)學 口32．10 放射治療專業(yè)口51．03蒙醫(yī)學 口32．11其他 口51．04彝醫(yī)學 口51．05傣醫(yī)學 口51．06其他 口50．中醫(yī)科 口50．01 內(nèi)科專業(yè) 口52． 中西醫(yī)結(jié)合科 口50．02外科專業(yè) 口61． 重癥監(jiān)護室 口50．03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目：人 員 情 況（一）其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 檢驗 人員 護理 主任護師 護士 護理員 副主任護師 主管護師 護師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員 其中： 其中：營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學徒 實習研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學 教授 人員人 員 情 況（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 管 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 理 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 人 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 員 初級 其中：高級 中級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程 工程師 技術(shù)員 高級工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 會計師 助理會計師 會計員 財會 高級會計師 人員 中級職稱： 其他 高級職稱： 康復治療 人員 工人： 人 員： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機 大(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型(15)自動生化分析儀(10萬(4)頭部CT 元以上)儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)（18）PET(7)500mA X光機 備（19）X刀(8)800mA X光機(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機（21）眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實際占用 實際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)門診收 藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 入分類(萬元)床位費 診療費 其 他 藥品費 檢查費 手術(shù)費 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補貼 員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財務(wù)管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交文件、證件 醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項— 校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》評審不合格使用未經(jīng)核準的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告出租、承包科室醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷1校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況1其他 簽字 年月 日 科室負責人 意 見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng)導 年月日主任核批 年 月 日 備注：意 見 簽字：簽字：第五篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(新)校 驗 申 請 我叫 現(xiàn)年 歲，現(xiàn)住禹州市花石鎮(zhèn) 村組，現(xiàn)已行醫(yī) 年，我的資格證號是：。我的執(zhí)業(yè)許可證號是：。一年一度的年審 開始了，我懇請上級領(lǐng)導給予審批。申請人： 年 月 日違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表 做出處罰機關(guān)事由 案發(fā)時間 處罰時間 行政處罰決定意見 是否執(zhí)行 備注醫(yī)療機構(gòu)人員名錄專業(yè)技術(shù)護士執(zhí)業(yè)科別 姓名 性別 出生年月 行政職務(wù) 醫(yī)師資格證書編號 備注 任職資格 證書編號醫(yī)療機構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護士及相應(yīng)設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表診療科目名稱 醫(yī)師人數(shù) 護士人數(shù) 必備醫(yī)療設(shè)備 備注 附表14醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 申請單位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年 月 日 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制 附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》時專用。附表142醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。附表142服務(wù)對象：填寫要求同4。附表142法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況。附表144在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。 管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負責人）級管理人員，財會人員除外。 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院收入。1附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表14—2 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān) 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負表責職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房方面 m 流動資金 萬元 資金總計 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申請表 附表14—2—1請在□中劃“√”備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ 其他 □ □ □ 新生兒專業(yè) □ □ 小兒傳染病專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □03 內(nèi)科 □ 小兒呼吸專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ □ 老年病專業(yè) □ □ 其他 □ 小而普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè)□ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 其他 □ 泌尿外科專業(yè) □ □ 胸外科專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 鼻科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □ 其他□ □□ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔額面外科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 正畸專業(yè) □ 計劃生育專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 口腔預(yù)防保健專業(yè) □ 生育健康與不育癥專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申請表 附表14—2—1請在□中劃“√”備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè)□ CT診斷專業(yè) □ 精神康復專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 超生診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □ □ 業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 介入放射學專業(yè) □ 呼吸到傳染病專業(yè)□ 放射治療專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 其他 □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 其他 □ □ □ 疼痛科 □ □ □ □ 臨床體液、血液專業(yè)□ 臨床微生物學專業(yè) □ 臨床化學檢驗專業(yè)□ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 其他人 員 情 況附表1441職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 ： ： ：25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 中醫(yī)學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況 附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 3 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人：25 康復治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（4）頭部CT 型（16）血液透析機（5）鈷60治療機 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機 備（2