【正文】 科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 肝臟移植項目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 心臟移植項目 □ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 計劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 牙周病專業(yè) □ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 10代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗科□ □ 預(yù)防口腔專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 其他 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ □ 臨床化學(xué)檢驗專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 50． 中醫(yī)科□ □ 16． 傳染科 內(nèi)科專業(yè) □ □ 腸道傳染病專業(yè) 外科專業(yè) □ □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結(jié)核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學(xué)科□ 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 其他 □ 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科□ 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□ 彝醫(yī)學(xué)□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學(xué)□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗公告刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12第四篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(2016)醫(yī) 療 機構(gòu) 校 驗 申 請 書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責(zé)人）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制填 表 說 明此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》專用。 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。附表143只展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄！稹?按下住院日數(shù)的總和。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。2醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。二、封面填寫要求：申請單位：申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。1主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。3平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。10第二篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書附表14批準文號：字（）第 號 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責(zé)人）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》時專用。醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。 實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。附表143醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。 144 康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。我的執(zhí)業(yè)許可證號是：。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。2附表146出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出 院 人 數(shù) 出2附表146床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：院人數(shù)2附表146占用總床日平均開放病床數(shù) 實際床位使用率計算公式：數(shù)實際開放總床日數(shù)2附表146平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。4上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。3康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。： ①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等； ②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)； ③小兒外科：醫(yī)療機構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨立設(shè)立本專業(yè)的，不填報本科目； ④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構(gòu)使用。申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政部門的日期。三、附表142醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫要求：醫(yī)療機構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準的醫(yī)療機構(gòu)全稱。綜合醫(yī)院經(jīng)批準設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目； ⑤特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊各類預(yù)防和防護學(xué)科等； ⑥介入放射學(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報本科目。六、附表 145儀器設(shè)備情況填寫要求：3普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。九、附表14－14－14－35醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表142 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機構(gòu)10均由登記機關(guān)填寫。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。附表142服務(wù)對象：填寫要求同4?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。2附表146平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院收入。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實際占用 實際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)門診收 藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 入分類(萬元)床位費 診療費 其 他 藥品費 檢查費 手術(shù)費 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補貼 員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財務(wù)管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交文件、證件 醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項— 校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》評審不合格使用未經(jīng)核準的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告出租、承包科室醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷1校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況1其他 簽字 年月 日 科室負責(zé)人 意 見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年月日主任核批 年 月 日 備注：意 見 簽字：簽字：第五篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(新)校 驗 申 請 我叫 現(xiàn)年 歲，現(xiàn)住禹州市花石鎮(zhèn) 村組，現(xiàn)已行醫(yī) 年，我的資格證號是：。；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表143在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。1附表1441人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工作概況 附表146 門診診療 急診診療平均開放 實際占用 實際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次 量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)掛號費 門診收 藥品費 檢查費 手術(shù)費 診療費 其 他 入分類(萬元)床位費 診療費 其 他 藥品費 檢查費 手術(shù)費 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補貼 員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財務(wù)管理 口人事管理 口其他 5提交材料及上級主管部門意見、校驗人員意見 附表147 申請校驗登記 提交材料 醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 法定代表人（簽字）年 月 日 上級主管部 門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 年 月 日 6校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項附表148 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》 《條例》、《細則》和《衛(wèi)生