【正文】 □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目： □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □□ □X線診斷科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 其他 □ □ 內(nèi)科專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 口腔科專業(yè) □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ 肛腸科專業(yè) □ 老年病科專業(yè) □針灸科專業(yè) □推拿科專業(yè)人 員 情 況（一）附表1441 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師西醫(yī) 醫(yī)生主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士西藥 人員主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員技士副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師術(shù)人員其中： 其中：營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教教學(xué) 教授人員 1人 員 情 況（二）附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 管 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 理 護(hù)師 護(hù) 士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 人 技師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 員 中級 初級 其中：高級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程 高級工程師 工程師 技術(shù)員 助理工程師 技術(shù) 人員 財(cái)會 高級會計(jì)師 會計(jì)師 會計(jì)員 助理會計(jì)師 人員 中級職稱： 其他 高級職稱： 康復(fù)治療 人員 工人： 人 員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員： 2儀 器 設(shè) 備 情 況 附表145 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡(手術(shù)用)（13）碎石機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)大（14）彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型（15）自動生化分析儀(10(4)頭部CT 萬元以上)儀(5)鈷一60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)器(6)加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)(7)500mA X光機(jī)（18）PET 備(8)800mA X光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療(10)r一照相機(jī) 儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 3注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表143在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。普通設(shè)備附頁普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù)人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 來源（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》（）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請校驗(yàn)登記提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明（）4．財(cái)務(wù)審計(jì)報告（驗(yàn)資證明）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代表人****年**月**日上級主管部門簽署意見年 月 日 審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見簽字 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》 校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗(yàn)文號 校驗(yàn)日期 辦理人簽字：第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書 申請單位（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他專科醫(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心（63）臨床檢驗(yàn)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè)□ 普通外科專業(yè)□ 小兒骨科專業(yè)□ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項(xiàng)目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項(xiàng)目 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 兒童康復(fù)專業(yè)□ 心臟移植項(xiàng)目□ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 牙周病專業(yè)□ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 3代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□ 預(yù)防口腔專業(yè) □ 臨床體液、血液專業(yè) □ 其他 □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ 50． 中醫(yī)科□ 16． 傳染科□ 內(nèi)科專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結(jié)核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學(xué)科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□ 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 其他 □ 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科□ 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□ 彝醫(yī)學(xué)□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學(xué)□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)范圍注：請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復(fù)印。附表142法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 1442管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。附表146出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省