【正文】 理工作的人員。 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。1附表1441人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。1附表1441職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。附表143醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。附表142所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工作概況 附表146 門診診療 急診診療平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次 量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 專款 來源(萬元)掛號(hào)費(fèi) 門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(萬元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購(gòu) 置 購(gòu) 置 購(gòu)置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他 5提交材料及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 附表147 申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交材料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見 法定代表人（簽字）年 月 日 上級(jí)主管部 門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 年 月 日 6校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)附表148 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日 備注： 7 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況附表149 檔案號(hào) 校驗(yàn)日期 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告 刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 8附表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù) 關(guān)系對(duì)應(yīng)表副主任其他衛(wèi)科室 床位 醫(yī)師以對(duì)應(yīng)診療科目 醫(yī)師數(shù) 護(hù)士數(shù) 生技術(shù)（病區(qū)）(牙椅)上職稱人員人數(shù)注：、藥劑科衛(wèi)生技術(shù)人員更改為檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)士或藥師、藥士； 、護(hù)士填報(bào)已取得執(zhí)業(yè)證書人員數(shù)； 9附表2 各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄所在科室 姓名 職稱 職務(wù) 執(zhí)業(yè)證書編號(hào)注冊(cè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍注：技師、藥師、檢驗(yàn)師不填注冊(cè)情況。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)為政府或企事業(yè)單位下設(shè)單位的，資信證明均由上級(jí)主管部門出具，其他由銀行或具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)出具并附出具單位資質(zhì)證件復(fù)印件。4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。3其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。2具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。2只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄９潭ㄙY金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。1法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。1隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)。使用中國(guó)法定計(jì)量單位和符號(hào)。使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。法定代表人：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。1所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號(hào)應(yīng)填寫完整。1資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。五、附表144人員情況填寫要求：2在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。2“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。七、附表 146上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：3出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。3出院者占用總床日數(shù)；指出院者出院者占用總床日數(shù) 出 院 出院人數(shù)平均開放病床數(shù)4實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)4平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。3出院者平均住院日計(jì)算公式：人 數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：床位使用率（%）計(jì)算公式：年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）列順序填寫：1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；2校驗(yàn)期○內(nèi)各年度工作總結(jié)；3診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人 34○員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；4校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指○導(dǎo)結(jié)果及整改情況；5校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事○故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展情○況；7醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)士）關(guān)系對(duì)○○應(yīng)表（附表1）；8各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄（附表新購(gòu)進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大2）；9型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印○件；10相關(guān)專項(xiàng)技術(shù)、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等；○11涉及診療科目或項(xiàng)目的相關(guān)執(zhí)業(yè)人員專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證書復(fù)印件，如醫(yī)療美○容主診醫(yī)師培訓(xùn)合格證書等；12政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期內(nèi)財(cái)務(wù)和分配狀況年終決算，營(yíng)利性和其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期內(nèi)財(cái)務(wù)和分配狀況年審報(bào)告○（驗(yàn)資報(bào)告、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告等）；13主管衛(wèi)生行政部門下達(dá)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)○行為記分通知書或出具的校驗(yàn)期無不良執(zhí)業(yè)記分證明；14衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。名稱 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 市 縣 號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代碼 郵政編碼 聯(lián)系人 電 話 傳 真 姓名 性別 姓名 性別 法 主 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定 要 代 負(fù) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表 責(zé) 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 身份證號(hào)碼 身份證號(hào)碼 占地 建筑 建筑面積中 門診建平方平方平方平方 米 米 米 米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 筑面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 36醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表附表1431 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□ □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ □優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ □ 其他 □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ □ 其他 □ 新生兒專業(yè) □ 小兒傳染病專業(yè) □ □ 小兒消化專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 小兒心臟病專業(yè) □ 胰腺移植項(xiàng)目 □ 小兒腎病專業(yè) □ 小腸移植項(xiàng)目 □ 小兒血液病專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 泌尿外科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 小兒免疫專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 其他 □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ 心臟大血管外科專業(yè) □ □ 心臟移植項(xiàng)目 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 其他 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ □ 其他 □ 婦科專業(yè) 37醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表1432 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ □ □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 美容外科 □ 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 美容牙科 □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 美容中醫(yī)科 □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 其他 □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ 牙體牙髓病專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 牙周病專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒童口腔專業(yè) □蟲媒傳染病專業(yè) □口腔頜面外科專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □口腔正畸專業(yè) □ 其他 □ 口腔種植專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □ □ 口腔病理專業(yè) □ □ 預(yù)防口腔專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ 皮膚病專業(yè) □ □ 性傳播疾病專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 其他 □ 塵肺專業(yè) 62醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表附表1433 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ 放射病專業(yè) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 急診科專業(yè) □ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ □ 藏醫(yī)學(xué) □ □蒙醫(yī)學(xué) □ □ 彝醫(yī)學(xué) □ 傣醫(yī)學(xué) □ □ 其他 □ 臨床體液，血液專業(yè) □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目： □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □□ □X線診斷科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 其他 □ □ 內(nèi)科專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 口腔科專業(yè) □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ 肛腸科專業(yè) □ 老年病科專業(yè) □針灸科專業(yè) □推拿科專業(yè)人 員 情 況（一）附表1441 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師西醫(yī) 醫(yī)生主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士西藥 人員主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員技士副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師術(shù)人員其中： 其中：營(yíng)養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營(yíng)養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級(jí) 其中： 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教教學(xué) 教授人員 1人 員 情 況（二）附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 管 西藥師 西藥士 主任