【正文】 鼻喉科 動物源性傳染病專業(yè) 耳科專業(yè) 蠕蟲病專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科口腔預(yù)防保健專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科皮膚科皮膚病專業(yè)運動醫(yī)學(xué)科性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 職業(yè)中毒專業(yè) 美容外科 塵肺專業(yè) 美容牙科 放射病專業(yè) 美容皮膚科 物理因素損傷專業(yè) 美容中醫(yī)科 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 15 精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 司法精神專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表1433 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗科 兒科專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) 皮膚科專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 眼科專業(yè) 臨床生化檢驗專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 31 病理科 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 針炙科專業(yè) X 線診斷專業(yè) 推拿科專業(yè) C T 診斷專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè) 急診科專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) 介入放射學(xué)專業(yè) 藏醫(yī)學(xué) 放射治療專業(yè)蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護室(綜合) 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 感染(管理)科人 員 情 況（一）附表1441 職工 其 中 衛(wèi) 生 其他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況（二）附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備器（7）500mA X光機（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機（19）X到 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機（10）r 照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。1附表1441第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。1附表1441人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。1附表1441職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。附表143只展專科病診療的機構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。附表143醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。附表142法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工作概況 附表146 門診診療 急診診療平均開放 實際占用 實際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次 量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)掛號費 門診收 藥品費 檢查費 手術(shù)費 診療費 其 他 入分類(萬元)床位費 診療費 其 他 藥品費 檢查費 手術(shù)費 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補貼 員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財務(wù)管理 口人事管理 口其他 5提交材料及上級主管部門意見、校驗人員意見 附表147 申請校驗登記 提交材料 醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 法定代表人（簽字）年 月 日 上級主管部 門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 年 月 日 6校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項附表148 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》 《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉辦法》其他條款 校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日 局長核批： 簽字： 年 月 日 備注： 7 醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況附表149 檔案號 校驗日期 醫(yī)療機構(gòu)名稱 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)校驗公告 刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 8附表1 醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù) 關(guān)系對應(yīng)表副主任其他衛(wèi)科室 床位 醫(yī)師以對應(yīng)診療科目 醫(yī)師數(shù) 護士數(shù) 生技術(shù)（病區(qū)）(牙椅)上職稱人員人數(shù)注：、藥劑科衛(wèi)生技術(shù)人員更改為檢驗師、檢驗士或藥師、藥士； 、護士填報已取得執(zhí)業(yè)證書人員數(shù)； 9附表2 各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄所在科室 姓名 職稱 職務(wù) 執(zhí)業(yè)證書編號注冊地點執(zhí)業(yè)范圍注：技師、藥師、檢驗師不填注冊情況。九、附表14－14－14－35醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表142 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機構(gòu)10均由登記機關(guān)填寫。4醫(yī)療機構(gòu)為政府或企事業(yè)單位下設(shè)單位的，資信證明均由上級主管部門出具，其他由銀行或具有法定資格的驗資機構(gòu)、審計機構(gòu)出具并附出具單位資質(zhì)證件復(fù)印件?！稹?按下住院日數(shù)的總和。4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。3實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。六、附表 145儀器設(shè)備情況填寫要求：3普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。3其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。2具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項目。醫(yī)療機 32構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。2職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。綜合醫(yī)院經(jīng)批準設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目； ⑤特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊各類預(yù)防和防護學(xué)科等； ⑥介入放射學(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報本科目。2只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。2醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。1建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。1法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人機構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)為非獨立法人機構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責人情況。1服務(wù)對象：填寫要求同11。1隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。三、附表142醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫要求：醫(yī)療機構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準的醫(yī)療機構(gòu)全稱。登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。二、封面填寫要求：申請單位：申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。使用中國法定計量單位和符號。第一篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書[015]受理編號：醫(yī)申字（）第號醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書受理日期：****年**月**日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 30申請單位：（章）法定代表人 ：（章）（主要負責人）附表1411 填 表 說 明一、總體要求：此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。法定代表人：填寫醫(yī)療機構(gòu)登記的法定代表人。申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政部門的日期。1所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。